Volltext Fortschritte in der Diagnose …

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Fortschritte in der Diagnose und Behandlung von Trigeminusneuralgie

Nicola Montano, 1 Giulio Conforti, 1 Rina Di Bonaventura, 1 Mario Meglio, 2 Eduardo Fernandez, 1 Fabio Papacci 1

1 Institut für Neurochirurgie, Katholische Universität, Rom, 2 Institut für Neurochirurgie, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona, Italien

Abstrakt: Verschiedene Medikamente und chirurgische Verfahren wurden für die Behandlung von Trigeminusneuralgie (TN) verwendet wird. Trotz zahlreicher vorhandener Ansätze, sind die Ergebnisse nicht vollständig befriedigend. Die Notwendigkeit für mehr gleichzeitige Medikamente die Schmerzattacken zu kontrollieren, ist eine allgemeine Erfahrung. Darüber hinaus werden eine Reihe von Patienten resistent Medikament, einen chirurgischen Eingriff benötigen die Neuralgie zu behandeln. Dennoch ist Wiederholung Schmerzen nach einem oder mehreren chirurgischen Operationen auch häufig gesehen. Diese Fakten spiegeln den Mangel an genauen Verständnis der Pathogenese TN. Herkömmlicherweise hat es bei der Trigeminus Stammeintrag-Zone in der präpontinen Zisterne auf eine neurovaskuläre Kompression in Verbindung gebracht. Allerdings hat es sich in der Schmerzbeginn und Rezidiv verschiedene neurophysiologischen Mechanismen außer der neurovaskuläre Konflikt beteiligt sind belegt, dass. Vor kurzem hat die Einführung neuer Magnetresonanztechniken, wie Voxel-basierte Morphometrie, Diffusionstensorbildgebung dreidimensionale time-of-flight Magnetresonanzangiographie, und Fluid gedämpft Inversionswiederherstellungssequenzen, neue Erkenntnisse über die Pathogenese TN zur Verfügung gestellt. Einige dieser neuen Sequenzen wurden auch die neurovaskulären Konflikten besser präoperativ Beweise in der Operationsplanung von mikrovaskuläre Dekompression verwendet. Darüber hinaus wurden die Endoskopie (während mikrovaskuläre Dekompression) und die intraoperative Computertomographie mit integrierter Neuro (bei perkutanen Verfahren) vor kurzem in der schwierigen Fälle eingeführt. In den letzten Jahren wurden, um besser zu definieren, um die optimale Ziel, wenn die Durchführung der Gamma Knife Radiochirurgie Anstrengungen unternommen. Darüber hinaus haben einige Autoren belegt auch, dass die Neurostimulation die Möglichkeit, in TN refraktär andere chirurgische Behandlungen darstellen könnten. Das Ziel dieser Arbeit war es, die aktuelle Literatur über die Pathogenese, Diagnostik und medizinische und chirurgische Behandlungen, und diskutieren die bedeutenden Fortschritte in allen diesen Bereichen zu überprüfen.

Stichwort: mikrovaskuläre Dekompression, perkutane Ballon-Kompression, Gamma Knife Radiochirurgie, chirurgische Behandlung, Magnetresonanztomographie, Therapie

Trigeminusneuralgie (TN) ist ein Gesicht von paroxysmalem, schockartige Schmerzattacken gekennzeichnet Schmerzsyndrom im somatosensorischen Verteilung des Trigeminus entfernt. Die Prävalenz der TN in der allgemeinen Bevölkerung 0,015&# 37 ;. 1 Gesichtsschmerzen hat einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität. Es wurde vor kurzem gezeigt, dass TN die häufigste Art von Gesichtsschmerzen 2 ist und dass unter Gesichtsschmerzsyndrome, die Gesamtinzidenz von TN hat konstant 3 im Bereich von 12,6 / 100.000 / Jahr 2 bis 27 / 100.000 / Jahr blieb. 3 TN ist ungewöhnlich in der Bevölkerung jünger als 40 Jahre (Gesamtinzidenz von 0,2 / 100.000 / Jahr) und erhöht sich in der Häufigkeit mit zunehmendem Alter auftretenden in 25,9 / 100.000 / Jahr bei Personen, die älter als 80 Jahren. 4 TN scheint bei Frauen etwas häufiger zu sein und hat sowohl klassische als auch symptomatisch ( 15 der Fälle) Subtypen mit der ehemaligen am häufigsten mit einem Gefäß-Nerven-Konflikt des Trigeminus in der präpontinen Zisterne verbunden. 5 Die rechte Seite ist häufiger beteiligt. 6 Wenn TN tritt in jungen Jahren oder stellt sich mit bilateralen Symptome, Mangel an ausgelöster Schmerz, Fehlen einer Refraktärperiode oder einer anomalen neurologische Untersuchung sollten sekundäre Ursachen wie Multiple Sklerose (MS) vermutet werden. 5 Bilateralität kann in 5 gesehen werden, der klassischen Fällen, aber selbst in diesen Fällen ist Synchron Schmerz nicht beobachtet. Patienten mit bilateraler TN haben oft eine positive Familiengeschichte. 7 Bei Patienten, die von MS betroffen, Prävalenz höher ist, im Bereich von 1 8-6,3&# 37 ;. 9 Bei diesen Patienten zusätzlich zu den episodischen Schmerzen, eine konstante Schmerzkomponente wird oft beklagt. Obwohl bei diesen Patienten, Schmerzen vor allem einseitig ist, kann bilaterale Beteiligung bis auftreten 31 der Patienten. 10

Fortschritte in der Diagnose

Klinische Kriterien für TN

Die International Headache Society kürzlich strengen klinischen Kriterien für TN Diagnose definiert. 11 Nach diesen Kriterien kann eine Diagnose von TN vorgenommen werden, wenn mindestens drei Angriffen von unilateral Gesichtsschmerzen diese Kriterien auftreten erfüllen: 1) in einer oder mehreren Unterteilungen des trigeminal Nervs auftritt, ohne die Strahlung jenseits des trigeminal Verteilung und 2) Schmerzen, die mit mindestens drei der folgenden vier Merkmale: a) in paroxysmale wiederkehrende von einem Bruchteil einer Sekunde bis zu 2 Minuten dauern; b) schwerer Intensität; c) elektrische schockartige, Schießen, stechend, scharf oder in der Qualität; und d) durch unschädliche Stimuli auf die betroffene Seite des Gesichts präzipitiert. Wichtige Kriterien für die klinische Diagnostik sind auch der Mangel an offensichtlich neurologische Defizit und ein Schmerz, der nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen. Darüber hinaus die verschiedenen Subtypen von Gesichtsschmerzen zu rationalisieren, ein neues Klassifizierungsschema, das Gesichtsschmerzen in mehrere verschiedene Kategorien unterteilt wurde vor kurzem eingeführt. 12

Genauer gesagt ist es in dieser neuen Klassifikation, 12 TN in zu unterscheiden vorgeschlagen wurde: 1) als klassische oder typische TN bezeichnet 1 (früher Typ), die eine idiopathische episodischen Schmerzen, die mit den zuvor berichteten klinischen Merkmale ist, mehrere Sekunden lang, mit schmerzfreien Intervalle zwischen den Attacken und 2) Typ 2, beschreibt idiopathische Trigeminusneuralgie Gesichtsschmerzen, die Schmerzen ist, Pochen oder Brennen für mehr als 50 und der Zeit ist konstant in der Natur (ständige Schmerzen Hintergrund das bedeutendste Merkmal ist) mit einer kleineren Komponente von scharfen, episodischen Schmerzen. Es wurde auch vermutet, dass TN-Typ 1 in Richtung TN-Typ 2 in dieser zweiten Art fortschreiten kann und dass die Wahrscheinlichkeit, dass eine strukturelle Abnormalität, wie beispielsweise einen Tumor oder eine vaskuläre Mißbildung des Erfassens höher ist. 12

Dennoch stellt die neurophysiologischen Aufzeichnung der Trigeminus-Reflexe eine nützliche und zuverlässige Test für die TN Diagnose, nach der European Federation of Neurological Societies (EFNS) Leitlinien für neuropathischen Schmerzbeurteilung 13 und der American Academy of Neurology EFNS Leitlinien für TN-Management (Tabelle 1). 14, 15 In den Fällen der symptomatischen TN scheint neurophysiologischen Tests des trigeminal Reflexe die gleiche Empfindlichkeit (95 bereitzustellen) und Spezifität (93) wie der Magnetresonanztomographie (MRI). 16 Fortschritte in der MRT wurden in der diagnostischen Einstellung spielt eine wichtige Rolle, vor allem in der präoperativen Beurteilung von TN Patienten, um sekundäre Ursachen von TN und / oder der neurovaskulären Konflikt zu identifizieren. Es wurden Studien 17, 18 über die Nützlichkeit von dreidimensionalen Bildgebung schnell veröffentlicht Steady-State-Akquisition Einsatz und Magnetresonanz-Angiographie (MRA) in der chirurgischen Planung und Vorhersage von chirurgischen Befunde bei mikrovaskuläre Dekompression (MVD). Eine Korrelation mehr als 95 zwischen dieser Methode und chirurgische Befunde wurde gezeigt. 17, 18

Tabelle 1 AAN EFNS Leitlinien für TN-Management
Abkürzungen: AAN, American Academy of Neurology; EFNS, European Federation of Neurological Societies; TN, Trigeminusneuralgie; STN, symptomatische Trigeminusneuralgie; CTN, klassische Trigeminusneuralgie; CBZ, Carbamazepin; OXC, Oxcarbazepin; MVD, mikrovaskuläre Dekompression.

Herkömmlicherweise hat TN zu einer neurovaskulären Kompression in der präpontinen Zisterne an der Nervenwurzel Entry-Zone aufgrund einer abnormalen Arterie oder Vene, arteriovenöse Malformation, Vestibularisschwannom, Meningiom, Epidermoidzysten, Tuberkulom, verschiedene andere Zysten und Tumoren, Aneurysmen in Verbindung gebracht, Gefäße Aggregation und Arachnoiditis. 19 21 MS, Diabetes mellitus, odontogene Entzündungserkrankungen und otolaryngological Pathologie, wie Sinusitis, wurden auch als Ursachen für TN vorgeschlagen. 22 31

Von einem pathogenen Sicht zeigt TN eine hohe Komplexität der Beteiligung der verschiedenen zugrunde liegenden neurophysiologischen Mechanismen zusammen. Aktivierung peripherer Rezeptor, Übertragung und Projektion von nozizeptiven Informationen und Konvergenz der nozizeptiven afferenten auf gemeinsame zentrale Neurone, 32 sowie das Zusammenwirken einer Vielzahl von Neurotransmittern und Neuromodulatoren, kann eine wichtige Rolle bei der Wahrnehmung von Schmerzen spielen. 33

Trigeminus-Konvergenz-Projektionstheorie

In der Trigeminus-Theorie Konvergenz-Projektion, wurde die Hypothese aufgestellt, dass eine kontinuierliche oder rezidivierende nozizeptiven Eingaben von Kopf und Hals konvergieren auf Rücken Trigeminuskerns (subnucleus caudalis), wo die Freisetzung von Neurotransmittern und vasoaktiven Substanzen gefördert werden können. 34, 35 Diese Pressemitteilung nimmt die Schwelle von benachbarten Neuronen zweiter Ordnung, die Eingabe von anderen Stellen als nozizeptiven Quellen erhalten. Die Signale von diesen angeregten Neuronen zweiter Ordnung kann zum Thalamus, limbische System und somatosensorischen Kortex und interpretiert als Schmerz übertragen werden. 36

Vor kurzem hat die Bioresonanzmethode Hypothese für TN Pathogenese vorgeschlagen. Diese Theorie besagt, daß, wenn die Schwingungsfrequenz einer Struktur des Nervus trigeminus umgebenden seiner natürlichen Frequenz annähert, die Resonanz des Nervus trigeminus tritt. Die Bioresonanz kann Trigeminus Fasern beschädigen und zu dem anomalen Übertragung des Impulses führen, die schließlich in Gesichtsschmerzen führen kann. 37

Nach der Zündung Hypothese, die auf die jüngsten Fortschritte im Verständnis des elektrischen Verhaltens von verletzten sensorischen Neuronen und auf Erkenntnissen aus histopathologischen Beobachtungen von Patienten erhalten laufen MVD, Verletzung von Trigeminus afferenten Neuronen im Trigeminuswurzel oder Ganglion macht diese Axone und axotomisierten somata hypererregbarer, Schmerz Anfällen als Folge der synchronisierten afterdischarge Aktivität führt. 38

Pathogenese Möglichkeiten von Brain Imaging-Studien

Neue Erkenntnisse über die Pathogenese von TN haben von den neuen MRT-Studien, wie Voxel-basierte Morphometrie, 39 Diffusions-Tensor-Bildgebung (DTI) wurde kommen, 40 dreidimensionale Time-of-Flight (TOF) MRA und fluid abgeschwächten Inversion-Recovery DTI-Sequenzen. Zudem 41, es wurde nachgewiesen, dass unter Verwendung funktioneller MRI (fMRI), Veränderungen in der Hirnaktivität in Verbindung mit Reizung der Haut Triggerzone in Patienten mit TN analysiert werden kann. Vor kurzem zeigte Moisset et al 42, dass schmerzhafte Reize in TN-Patienten mit einem signifikant erhöhten Aktivität im Rücken Trigeminuskerns verbunden waren, Thalamus, primäre und sekundäre somatosensorische Kortex, anterioren cingulären Kortex, Insula, prämotorischen / motorischen Kortex, präfrontalen Arealen, Putamen, Hippocampus und brainstem und nicht schmerzhafte Stimulation der Triggerzone aktiviert alle bis auf drei dieser Strukturen (spinale Trigeminuskerns, Hirnstamm und anterioren cingulären Kortex). Diese breite Beteiligung verschiedener neuronaler Strukturen auch bei nicht-schmerzhaften Reizung der Triggerzone schlägt einen Zustand beibehalten Sensibilisierung der Trigeminus-nozizeptiven Systeme. Interessanterweise nach einer erfolgreichen chirurgischen Behandlung, die Aktivierung der operierten Seite wurde nur für primäre und sekundäre somatosensorischen Kortex beschränkt. 42 A graue Substanz Volumenreduktion in TN-Patienten gefunden wurde, unter Verwendung von Voxel-basierte Morphometrie, in den primären somatosensorischen und orbitofrontalen Kortex sowie im sekundären somatosensorischen Kortex, Thalamus, Insula, des Kleinhirns und dorsolateralen präfrontalen Kortex. Volumen der grauen Substanz verringert im anterioren cingulären Cortex, parahippocampus und Temporallappen und korreliert mit der Dauer der Erkrankung in TN Erhöhung Anpassung Mechanismus zu chronischen Schmerzen im Hinblick auf die neuronale Plastizität widerspiegelt. 39 In ähnlicher Weise unter Verwendung von DTI, eine geringere fraktionierte Anisotropie, eine anormale Gewebemikrostruktur widerspiegelt, wurde in TN-Patienten gefunden Trigeminus und in der weißen Substanz im Gehirn, was darauf hindeutet, dass Trigeminus strukturelle Anomalien in TN auftreten, auch wenn sie nicht offensichtlich auf die Brutto Bildgebung. 40 Um mikrostrukturelle Gewebsveränderungen von Trigeminus bei Patienten mit unilateraler TN, Liu et al 41 gebrauchte TOF MRA und flüssigkeits abgeschwächten Inversion-Recovery-DTI-Sequenzen, und gemessen fraktionierte Anisotropie zu untersuchen, bedeuten Diffusität, axial Diffusität und radiale Diffusivität auf der betroffenen Trigeminus Nerv. Sie fanden heraus, dass die betroffene Seite zeigte signifikant verringert fraktionierte Anisotropie und erhöhte radiale Diffusionsvermögen, was darauf hindeutet, dass Demyelinisierung ohne signifikante axonale Verletzung ist ein wichtiger Faktor in der Pathogenese TN. 41 Im übrigen sind diese neuen MRT-Techniken zusammen mit Trigeminus tractography haben auch nach Radiochirurgie mikrostrukturellen Veränderungen des Nervus trigeminus zu identifizieren und möglicherweise überwachen die Reaktion auf diese Behandlung verwendet worden. Bei Patienten nach Radiochirurgie vorgelegt wurde ein Rückgang der fraktionierte Anisotropie Werte am Ziel ohne wesentliche Veränderung außerhalb des Ziel bewiesen, hoch fokale Veränderungen nach der Behandlung zu demonstrieren. Radialdiffusionsvermögen auch deutlich verändert, was darauf hindeutet, dass Radiochirurgie hauptsächlich Myelin beeinträchtigt. Fractional Anisotropie Veränderungen wurden unabhängig von Trigeminus Verbesserung erkannt, mehr Sensibilität von tractography als herkömmliche Gadolinium-enhanced Nachbehandlung MRI hindeutet. Bei Patienten mit Langzeit-Follow-up, Wiederherstellung der fraktionalen Anisotropie / radial Diffusität mit Schmerz Wiederholung korreliert. 43

Fortschritte in der medizinischen Therapie

Historische und aktuelle medizinische Therapie

Phenytoin war das erste Medikament für TN mit berichteten über positive Effekte verwendet. Jedoch 44, nach den bisherigen Richtlinien EFNS, 13 zwei Medikamente sind als First-Line-Therapie bei TN betrachtet: Carbamazepin (CBZ; 200 1200 mg / Tag) und Oxcarbazepin (OXC; 600 1.800 mg / Tag). Die Wirksamkeit der CBZ wurde in mehreren Studien gezeigt. 45 50 Genauer gesagt, CBZ wurde sowohl die Häufigkeit und Intensität von schmerzhaften Anfällen zu reduzieren gefunden und war ebenso wirksam auf die spontane und auslösen evozierte Angriffe. 45 Dennoch häufige unerwünschte Ereignisse wurde während CBZ-Therapie, vor allem bei älteren Patienten berichtet. 51 53 So OXC wird oft als Erstbehandlung für TN 54 aufgrund akzeptiert höhere Verträglichkeit und verringert potentielle Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten verwendet werden. 55 Drei randomisierte, kontrollierte Studien, Vergleich OXC (600 1800 mg / Tag) zu CBZ in TN-Patienten, 56, berichtet 57 eine Verringerung der Zahl der Angriffe und Schmerzen Einschätzungen gleichermaßen gut sowohl für CBZ und OXC mit mehr als 80 der Patienten auf diese Medikamente reagieren. Andere Medikamente wurden in TN verwendet: Baclofen wurde bei der Verringerung der Zahl der Schmerzattacken zu Placebo als überlegen. 58 Lamotrigin, 59 Pimozid, 60 und 61 Tocainid berichtet eine gute Wirksamkeit auf Schmerzattacken Kontrolle zu haben. Lamotrigin in Kombination mit CBZ oder Phenytoin wurde ebenfalls als wirksamer als Placebo gefunden. 59, 62 Bei Patienten, die bereits unterzogen Trigeminus-Chirurgie oder gleichzeitige Einnahme von Medikamenten, wurde tizanidine als Placebo besser gefunden, aber seine Wirkung abgeklungen ist innerhalb von 1 3 Monate. 63

Schwellen medizinische Therapie

Es ist allgemein bekannt, dass TN schwierig sein kann, zu behandeln und nach chirurgischen Behandlungen bei Patienten unter Therapie mit mehreren Arzneimitteln, die in Kombination wieder auftreten können. So wurden neue therapeutische Modalitäten versucht worden. Genauer gesagt, nach einer aktuellen Übersicht, 64 Gabapentin mit regelmäßigen ropivacaine Injektionen in Trigger-Websites Kontrolle und Verbesserung der Lebensqualität Schmerz kombiniert und wurde Pregabalin bei 1 Jahres-Follow-up in TN-Patienten als wirksam erwiesen. Vor kurzem Hu et al 65 systematisch die therapeutische Wirksamkeit und Sicherheit der Injektion von Botulinumtoxin Typ A (BTX-A) in TN prüft und festgestellt, eine Antwort in etwa 70 100 von Patienten mit einem mittleren Schmerzintensität und Frequenz um etwa 60 reduziert 80 ohne größere Nebenwirkungen berichtet. Auf dieser Grundlage schlossen sie, dass BTX-A bei der Behandlung von TN wirksam sein können. Diese Ergebnisse sind in Übereinstimmung mit Cruccu und Truini, 66, die vor kurzem in der Literatur über die medizinische Behandlung von feuerfesten TN prüft und festgestellt, dass es immer mehr Anzeichen dafür, dass BTX-A-Injektionen sind wirksam und können die Patienten vor der Operation oder für die Patienten angeboten werden, nicht bereit, sich operieren lassen. Obwohl es eine viel versprechende Behandlung von TN mit günstigen Risiko-Nutzen-Verhältnis darstellt, die optimale Dosis von BTX-A-Behandlung, die Dauer der therapeutischen Wirksamkeit, Nebenwirkungen und die Zeit und die Indikationen für die wiederholte Injektion, weiter zu untersuchen, gut entworfen, randomisierte, kontrollierte, doppelt verblindete Studien sind notwendig. Wie kürzlich bewiesen, ist ein Problem in TN die Behandlung der akuten Krise, wo lokale Anästhesie, wie Ropivacain, in einen Triggerbereich injiziert werden, ein 8 Spray von Lidocain und die intravenöse Infusion von fosphenytoin können vorübergehende Schmerzlinderung. 64

Die Fortschritte in der chirurgischen Therapie

Verschiedene chirurgische Ansätze wurden zur Behandlung von arzneimittelresistenten TN vorgeschlagen. MVD wird mit dem Ziel durchgeführt, die Gefäß-Nerven-Konflikt zwischen einem abnormalen Gefäß und dem Nervus trigeminus zu lösen. Auf der anderen Seite, die perkutane destruktiven Verfahren, eine trans Foramen ovale Annäherung an den retrogasserian Teil des Trigeminus und Gamma Knife Radiochirurgie (GKRS) darauf abzielen, eine Beschädigung des Nervus trigeminus Wurzel mit einem hohen und konzentrierte Dosis der Strahlung beteiligt, entwickelt wurden, während In den letzten Jahren. Zwar gibt es eine breite Literatur über die chirurgische Behandlung von TN, 67, 68 die Schwierigkeit, die Qualität der veröffentlichten operativen Berichte zu bewerten ist ein aufkommendes Problem 69 wie kürzlich von internationalen Richtlinien und systematischen Übersichten belegt. 67, 70

MVD auf der Annahme basiert, dass eine Kompression des Nervus trigeminus durch eine abnormale vaskuläre Schleife ist die direkte Ursache für TN. 71 Offensichtlich sind preoperatory Röntgenuntersuchungen obligatorisch, um die abnormalen Gefäße und den Konflikt mit den Nerven zu identifizieren. Vor kurzem dreidimensionale schnelle Bildgebung unter Verwendung von Steady-State-Erfassungssequenz, die eine sehr hochauflösende T2-gewichteten MRT mit einem ausgezeichneten Kontrast zwischen Strukturen, einschließlich Zerebrospinalflüssigkeit, Trigeminus und benachbarte Blutgefäße und TOF MRA eingeführt produziert. MVD hat sich zu einem der am häufigsten verwendeten Behandlungen werden für TN lange Schmerzlinderung. Leider sind nicht alle Patienten ein gutes Ergebnis nach MVD erreichen. 14 Der gemeldete schmerzfrei Dauer ohne Medikamente nach MVD von 0,6 Jahre bis 10 Jahre reicht. 72 Nach 5 Jahren ist der Anteil der Patienten schmerzfrei reicht von 58 bis 78&# 37 ;. 73, 74 Es wurde berichtet, dass Patienten mit typischen TN und unmittelbar nach der Operation Vergebung häufiger eine ausgezeichnete / gute postoperative Ergebnis haben, die unmittelbar nach der Operation Erlass ein unabhängiger prädiktiver Faktor für eine gute langfristige Ergebnis zu sein. 74 Leider, wie vor kurzem nachgewiesen, keine randomisierten kontrollierten Studien mit angemessener Qualität haben die Rolle der MVD in der TN-Behandlung untersucht. Außerdem 64, 70, wenig ist in der Literatur über die Qualität des Lebens nach dem MVD berichtet, aber es wurde als Patienten, bei denen die primäre Operation ohne Rezidiv nachgewiesen und keine Komplikationen zeigen keine Anzeichen von Depression und sind sehr zufrieden nach MVD. 75 Beschrieben Komplikationen nach diesem Verfahren sind Infektionen (Abbildung 1), Gesichtslähmung, Gesichts Taubheit, Liquorausfluss und Anhörung Defizit mit einer Mortalität von 0,1&# 37 ;. 76 Offensichtlich Komplikationen und Nebenwirkungen reduzieren Zufriedenheit vor allem nach der teilweisen Sinnes rhizotomy, die eine sensorische Verlust verursacht zu Keratitis und Essen Schwierigkeiten führen kann, Befriedigung dieser zu MVD-Patienten im Vergleich Patienten zu verringern. 75 Es ist eine allgemeine Erfahrung, dass in einigen Fällen die neurovaskuläre Konflikt zu identifizieren während der Operation nicht leicht sein kann. Vor kurzem einige Autoren die Verwendung des Endoskops als eine bedeutende Hilfe bei Patienten mit einer Knochenleiste verdeckt die Sicht des Trigeminus berichtet, mit einer sehr distalen Gefäß Kompression, oder wenn eine Kombination von beidem stattfindet. 76, 77 Broggi et al berichteten 76 8,5 Konflikt war nicht deutlich sichtbar mit dem Mikroskop der Fälle, in denen aber offenbart und mit dem Endoskop gelöst. Ein vollständig endoskopische MVD hat 78 mit Schmerzen Ergebnis und Rate von Komplikationen sehr ähnlich mikroskopischen MVD beschrieben worden. 77, 79

Abbildung 1 Postoperativ CT-Scan eines 40-jährigen Mann zu MVD für Recht TN vorgelegt (EIN ; roter Pfeil). Gehirn axiale MRT nach Gadolinium-Verwaltung (B ) 2 Monate nach der MVD, einen Abszess an der Stelle der Operation (gelber Pfeil angezeigt).
Abkürzungen: CT, Computertomographie; MVD, mikrovaskuläre Dekompression; TN, Trigeminusneuralgie; MRT, Magnetresonanztomographie.

Perkutane Ballon Kompression

Percutaneous balloon Kompression (PBC) in der klinischen Umgebung von Mullan et al 79, 80 eingeführt und wurde bei der Behandlung von TN aufgrund der niedrigen Kosten, der Einfachheit und den Vorteil, daß die einzige Perkutane Verfahren durchgeführt mit dem Patienten umfassend verwendet unter Vollnarkose. Es besteht ein allgemeiner Konsens über den Nutzen von PBC entweder in allgemeinen Bevölkerung 67 oder bei MS-Patienten. 26, 68 PBC bietet eine gute Rate der sofortigen Linderung postoperativen Schmerzen im Bereich von 80 bis 90 67, 81, 82 und eine schmerzfreie Zeit ohne Medikamente, die 2 bis 3 Jahre beträgt. 82, 83 jedoch keine Berichte über die langfristige Lebensqualität dieser Patienten sind in der Literatur zur Verfügung. Einige Autoren schlugen vor, 84, 85 eine geringere Wirksamkeit bei Patienten, die vorher mit anderen chirurgischen Verfahren behandelt wird, in Fällen mit positiven Geschichte der MS und wenn eine birnenartige Form des Ballons bei der Operation wird nicht erhalten. 86 Komplikationen können Taubheit, Sensibilitätsstörungen, und, seltener, Kaumuskeln Schwäche umfassen, die in der Regel innerhalb von einigen Monaten auflöst; Meningitis und Hirnnervendefizite sind weniger verbreitet. 82, 87, 88 Es gibt keine einheitlichen Kriterien für die Kompressionszeit und den Kompressionsdruck. Während experimentellen Tiermodellen deuten darauf hin, dass eine lange Kompressionszeit mit einer besseren Prognose assoziiert ist, 89 werden diese Daten nicht in der klinischen Einstellung bestätigt, wo es konsistente Daten, die eine längere Druckzeit nicht die Schmerzlinderung nicht beeinträchtigt und nur die Komplikationsrate erhöhen. 86, 90, 91 darüber hinaus höhere Ballondrücke wurden mit höheren Raten von Sensibilitätsstörungen, schwere Taubheit und Kaumuskeln Schwäche verbunden. 92 Die Variabilität der Meckel s Höhle Größe wurde als ein weiterer Faktor in der Wirksamkeit des Verfahrens beteiligt befürwortet wird; So wurden Kanülen unterschiedlicher Größen gestaltet. 93 Technisches Versagen das Foramen ovale unter Verwendung der Fluoroskopie zu kanülieren kann ein schwerwiegendes Problem in einigen Fällen, aber vor kurzem intraoperative Computertomographie mit integrierter Neuro hat in Reoperation Patienten aufgrund vor Versagen unter Fluoroskopie sicher verwendet. 94

Die Injektion von Glycerin in der Trigeminus-Zisterne bestimmt Schmerzlinderung bei Patienten mit TN aufgrund Demyelinisierung und axonalen Fragmentierung. 95, 96 Seit seiner Einführung, 97, 98 diese Technik relativ unverändert mit einer berichteten anfänglichen Schmerzlinderung mehr als 90 geblieben ist nach 3 Jahren der Patienten 99 und eine Rate von schmerzfreien fast 50&# 37 ;. 100, 101 Es gibt Beweise, dass der Erfolg von Glycerin rhizotomy auf einem gewissen Grad der sensorischen Verlust würde erhöhte postoperativ 96, 102, 103 und dass die Chance, gutes Ergebnis hängt ab, wenn Gesichtsschmerzen während Glycerin Injektion vorhanden war. 96 Gefühlsstörungen, Hornhaut Taubheit, Kaumuskeln Schwäche und Herpes labialis wurden als häufige Komplikationen dieses Verfahrens berichtet. 87, 96, 101 Vor kurzem Goodwin et al 104 führten eine MVD mit Injektion von Glycerin zu dem unteren Drittel zisternalen Teil des Nerven, anterior der Wurzeleintrag-Zone, bei 14 Patienten ohne neurovaskulären Konflikt auf präoperativen MRT, eine Berichterstattung 80 gute Reaktion nach 3 Monaten Follow-up.

Radiofrequenz-Thermokoagulation ist der Versuch zugrunde, die Trigeminus und Ganglion Gasseri Würzelchen zu electrocoagulate. 105, 106 Eine anfängliche Schmerzlinderung mehr als 90 mit einer Rezidivrate von bis zu 25 wurde gemeldet. 107, 108 Die berichteten Nebenwirkungen, wie Kau- Schwäche, Sensibilitätsstörungen und Hornhaut Taubheit, scheinen einzelne signifikante Veränderung der somatotopen Organisation von Trigeminus Fasern und der irreversiblen Schädigung von kleinen, unmyelinated Schmerzfasern bezogen werden. 109, 110 diese Einschränkungen zu überwinden, eine quadripolar Elektrode, die Genauigkeit der somatotopen Identifikation, die Verringerung der Größe der Läsion und Reduzieren der unerwünschten Verletzung entwickelt wurde, verbessert wird. 111 Eine Verringerung der Inzidenz von Kaumuskeln Schwäche und unerwünschte Parästhesien und eine Verbesserung der sofortige Schmerzlinderung Rate eine gekrümmte Spitzenelektrode unter Verwendung von zuvor berichtet worden. 112 Darüber hinaus ist die Verwendung von neuronavigator und Computertomographie Nadellokalisierung zu verbessern scheint mit geringeren Komplikationen und Rezidivrate im Vergleich zu Standard-Fluoroskopie in neueren Studien in Verbindung gebracht werden. 113, 114 gepulste Hochfrequenz die Inzidenz von Nebenwirkungen zu verringern, wurden mit dem Ziel eingeführt; jedoch, wie vor kurzem in einer prospektiven, randomisierten, doppelblinden Studie zum Vergleich der Wirkung von gepulster Hochfrequenz und konventionellen Radiofrequenz berichtet, obwohl keiner der Patienten in der gepulsten Hochfrequenzgruppe Parästhesien zeigte, Schmerzlinderung nicht zufriedenstellend war, wie es zu erwarten war. 115

Gamma Knife Radiochirurgie

GKRS wurde als Behandlungsmethode in mehreren Zentren für Patienten mit gleichzeitigen medizinischen Erkrankung, die waren schlechte Voraussetzungen für die MVD oder die sich weigern, mehr invasive Chirurgie. Normalerweise 116, 117, die Wurzel der Einstiegszone des Nervus trigeminus als Ziel und die Dosisprotokolle reichen von 70 Gy bis 100 Gy verwendet. 118 121 Dennoch, wenn man bedenkt, dass die zugrunde liegenden Mechanismen sind nicht vollständig verstanden, bisher gibt es noch Unsicherheit über die genaue Ziel und optimale Dosis verwendet werden soll. In vielen klinischen Zielvolumen Definitionen, die Wurzel der Einstiegszone des Nervus trigeminus bei 2 gelegen 3 mm von der Hirnoberfläche gewählt. 122 In einer neueren Studie wurde die radioZiel erschien die Dauer der Schmerzlinderung mit der Ziel näher an den Hirnstamm zu beeinflussen, verlängerten Schmerzlinderung. Jedoch wurde die proximal radiochirurgischen Ziel auch mit einem erhöhten Risiko von mild assoziiert facial Taubheit zu moderieren. 123 Alternative Ziele umfassen die Trigeminuskernen im Hirnstamm oder den centromedianus Thalamuskern. Im allgemeinen 124 ist berichtet worden, dass höhere Dosen von Strahlung zu besseren Ergebnissen im Zusammenhang mit, aber Komplikationen erhöhen in Dosen von mehr als 90 Gy. 120, 125 In der veröffentlichten Langzeit-Follow-up-Studien betrug die mittlere maximale Strahlendosis 80 etwa Gy und Komplikationen waren Gesichts Taubheit, die etwa 10 betroffen der behandelten Patienten. 126 128 Darüber hinaus permanent Dysästhesien und Anaesthesia dolorosa, die Lebensqualität zu beeinträchtigen berichtet. 129 Obwohl GKRS relativ gute Ergebnisse bei der ersten Schmerzlinderung erreicht, legen die Ergebnisse nahe einer Rate von Spätversagen, vor allem bei Patienten, die GKRS nach vorheriger Operation durchgeführt. 130 Kleiner et al berichtet, dass 75 126 von Patienten ohne vorherige Operation erreicht 10 langfristige Schmerzlinderung bei 7 Jahren im Vergleich mit nur von Patienten mit früheren Operation. GKRS erfordert eine Verzögerung vor Schmerzlinderung eintritt. Aus diesem Grund schlagen einige Autoren, dass Patienten mit starken Schmerzen in der Notwendigkeit schnelle Linderung sollten andere Verfahren unterziehen. Kürzlich 131, es wurde bewiesen, dass insgesamt Schmerzlinderung folgende GKRS vergleichbar war bei Patienten mit und ohne Nachweis von Gefäßkompression im MRT. In der Subgruppenanalyse der Patienten mit MRT-Nachweis von Gefäß Auftreffen des betroffenen Nervus trigeminus, Schmerzlinderung mit einer höheren Dosis bis zu dem Punkt des Kontakts zwischen dem auftreffenden Gefäß und dem Nervus trigeminus korreliert. 132 Dennoch in einer aktuellen prospektiven Kohortenstudie Vergleich GKRS und MVD, die letzte war deutlich überlegen GKRS in einen schmerzfreien Zustand zu erhalten und zur Verfügung gestellt ähnlich früh und überlegen längerfristigen Patientenzufriedenheit im Vergleich zu GKRS. 133

Neuromodulations, wirklich eine Chance für TN?

motorischen Cortex Stimulation (MCS) und die tiefe Hirnstimulation (DBS): Zwei Arten von Neuromodulations wurden als optionale Behandlungen für chronische Schmerzen, refraktär gegenüber konventionellen medizinischen und chirurgischen Behandlung berichtet. Chronische Stimulation des precentral cortex zur Behandlung von Schmerzen wurde erstmals von Tsubokawa et al 134 1991 berichtet, und mehrere Studien dokumentiert haben hervorragende Ergebnisse der Verwendung von MCS für die Behandlung von Trigeminus neuropathischem Schmerz, mit 75 100 der Patienten gute bis sehr gute Schmerzlinderung zu erreichen. 135 139 Trotzdem diese Studien, meist auf der Verwendung von MCS in Schmerzsyndrom konzentriert, können einige Patienten mit idiopathischer TN, 137 139 mit einer begrenzten Follow-up. 139 Auf der anderen Seite hat DBS seit 1997 135, 140 bei der Behandlung von medizinisch und chirurgisch refraktären chronischen Schmerzen angewendet worden 143 Nach einer interessanten Hypothese, eines seiner Hauptziel, die hinteren Hypothalamus (pHyp) steuert Beziehung zwischen den neuropsychologischen Schaltungen in Schmerzverhalten und das neurovegetative System beteiligt. Franzini et al 144 berichtet, die erste Serie von chronischen pHyp Stimulation, und seitdem haben viele Autoren vorgeschlagen es zu schweren Schmerzsyndromen zu behandeln. In einer systematischen Überprüfung, 145 berichtet die gleichen Autoren, dass keines der vier Patienten aus feuerfesten neuropathischen Trigeminus-Schmerzen von dem Verfahren profitieren, während alle fünf Patienten mit refraktärer TN betroffen aufgrund MS und erfährt eine signifikante Abnahme der Schmerzattacken pHyp DBS innerhalb erfahren der erste Trigeminusast. Dennoch bessere Ergebnisse wurden bei chronischen Clusterkopfschmerz und kurze, einseitige neuralgiform Kopfschmerzattacken mit Bindehautinjektion und Reißen erhalten. Wie für MCS, machen die begrenzte Anzahl von Studien und die relativ kurzen Follow-up schwierig, vollständig die Wirksamkeit von Neuromodulationsverfahren zu bewerten. Neurostimulation könnte die Möglichkeit in TN refraktär gegenüber anderen chirurgischen Behandlungen jedoch repräsentieren.

Die Behandlung von TN ist eine Herausforderung sowohl für Neurologen und Neurochirurgen. Das Fehlen einer vollständigen Verständnis der komplexen Pathogenese auf der Basis von TN bleibt ein Schlüsselfaktor für die Ergebnisse zu erklären, die nicht immer mit der medizinischen Therapie zu befriedigen. Fortschritte wurden in den letzten Jahren sowohl für die Pathogenese und chirurgische Behandlung auf Grund der Einführung von neuroradiologischen Techniken hergestellt. Chirurgie hat auch die Vorteile aus der Einführung des Endoskops und Neuronavigation in den Operationssaal gebracht. Neue Medikamente, wie BTX-A, möglicherweise nicht bereit, operiert die Patienten vor einer Operation oder Patienten angeboten werden. Bessere Definition von GKRS Ziele würden die Ergebnisse dieser Technik zu verbessern. Die Neurostimulation könnte die Möglichkeit in Patienten, die auf andere chirurgische Behandlungen darstellen, aber weitere Untersuchungen sind aufgrund der wenigen Fälle behandelt erforderlich.

Die Autoren berichteten, keine Interessenkonflikte.

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