Exazerbationsrate, Gesundheitszustand …

Exazerbationsrate, Gesundheitszustand …

Exazerbationsrate, Gesundheitszustand und Mortalität bei COPD &# X02013; eine Überprüfung der potenziellen Interventionen

Abstrakt

COPD ist weit verbreitet in der westlichen Gesellschaft und ihre Häufigkeit in den Entwicklungsländern steigen. Akute Exazerbationen der COPD, etwa 50% davon nicht gemeldet sind, zu einer Verschlechterung der Lebensqualität führen und wesentlich zur Krankheitsbelastung beitragen. Lebensqualität verschlechtert sich mit der Zeit; Somit tritt der größte Teil der Gesundheitsbelastung in schwerere Krankheit. COPD Schwere und häufigen und schweren Exazerbationen sind alle mit einem erhöhten Risiko von Mortalität. Inhalative Kortikosteroide (ICS) haben ähnliche Auswirkungen auf die Lebensqualität, sondern ICS / lang wirkenden Bronchodilatatoren Kombinationen und die lang wirkenden antimuscarinic Tiotropium alle Gesundheitszustand und Exazerbationsraten verbessern und die Auswirkungen auf die Sterblichkeit zu haben, aber vielleicht nur bei längerem Gebrauch. Erythromycin wurde gezeigt, um die Rate der COPD Exazerbationen zu verringern. Pulmonale Rehabilitation und regelmäßige körperliche Aktivität sind in allen Schweregraden der COPD und zur Verbesserung der Lebensqualität angezeigt. Nicht-invasive Beatmung mit einer verbesserten Lebensqualität verbunden. Langzeitsauerstofftherapie verbessert die Sterblichkeit, aber nur in hypoxischen COPD-Patienten. Die Wahl eines Inhalationsgerät ist eine wichtige Komponente der COPD-Therapie und dies erfordert mehr Aufmerksamkeit von Ärzten als vielleicht sind wir uns bewusst. Disease-Management-Programme, dadurch gekennzeichnet, da sie von Patienten Zentriert sind, die Lebensqualität verbessern und Krankenhauseinweisungen zu verringern. Die meisten Ergebnisse bei COPD kann durch Interventionen geändert werden und diese sind gut verträglich und akzeptablen Sicherheitsprofile haben.

Stichwort: COPD, Exazerbation, gesundheitliche Belastung, Sterblichkeit, inhalative Steroide, Bronchodilatatoren lang wirkendes, lang wirkendes Antimuskarinika, Makrolid, Disease-Management-Programm, Verträglichkeit, Sicherheit, pulmonale Rehabilitation, Übung

Einführung

Der Begriff, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), ist relativ jung ist aber die Bedingungen chronischer Bronchitis und Emphysem verbunden, dass einige Untergruppen von Patienten mit COPD beziehen. Diese Begriffe haben eine lange Geschichte, die so weit zurück wie dem siebzehnten und neunzehnten Jahrhundert, respectively.1 zurückverfolgt werden kann, 2 Laennec, in seiner 1837 Abhandlung, gab die erste klinische Beschreibung von emphysema.3 die Atem Welt musste noch hundert Jahre warten bevor ein Spirometers zeitabhängige expiratory volumes4 und ermöglichen die Physiologie der Obstruktion zu messen zu unter ausgelegt werden könnte. Zwei Phänotypen von COPD entstanden, die sogenannte &# X02018; amerikanische Emphysem&# X02019; und &# X02018; britischen Bronchitis.&# X02019; Sowohl Fletcher und Burrows zeigte Ähnlichkeiten zwischen diesen beiden Zuständen, 5, 6, die ähnliche mortality.7 haben später gezeigt wurden Es ist erwähnenswert, dass die Definition von COPD in dieser Phase wurde clinicoradiological.7 William Briscoe die erste Person zu sein, wird angenommen, dass verwenden den Begriff COPD in den Diskussionen auf der 9. Aspen Conference8 und Sukumalchantra und Williams eine der ersten Gruppen von Autoren waren der Begriff COPD.9 im Anschluss an diese früheren Arbeiten zu veröffentlichen Daten verwendet wurde, wurde die anatomische Lage der primären Läsion in COPD gezeigt werden, die kleine Atemwege und die Basis der COPD Pathologie wurde zu inflammation.10 vorgeschlagen &# X02013; 12 1995 sowohl der American Thoracic Society und der European Respiratory Society zum ersten Mal Standards für die Diagnose von COPD.13 veröffentlicht, 14 etabliert Diese Standards die Spirometrie Grundlage für die Definition von COPD.

COPD wird nun durch Obstruktion definiert, die mit chronischer Bronchitis in Verbindung gebracht werden kann, Bronchiolitis oder emphysema.13 Andere Synonyme, die historisch mit COPD gehören chronische obstruktive Bronchitis, chronische Atemwegsobstruktion, chronische Atemwegsobstruktion, chronische Atemwegsobstruktion, nonreversible obstruktiven in Verbindung gebracht wurden Atemwegserkrankungen, chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, und einige Fälle von chronischer asthma.15

Der große Manifestation der Obstruktion bei COPD vermindert maximale Exspirationsflow in 1 Sekunde (FEV gezwungen1 ) Und der Zwangsentleerung der Lunge (forcierte Vitalkapazität FVC), so dass das Verhältnis des FEV verlangsamen1 zu FVC ist weniger als 70%. Ein weiteres Merkmal ist, dass diese physiologischen Funktionen jedoch nicht deutlich über months.14 ändern, wird die Naturgeschichte dieser Krankheit, dass die meisten der Lungenfunktionsstörung ist progressive.14 Wichtig ist, dass Atemwegs Hyperaktivität und partielle Reversibilität können auch Merkmale von COPD vorgesehen sein, dass bei maximaler Reversibilität, das Verhältnis von FEV1 noch zu FVC ist weniger als 70% .16

Der Schweregrad der COPD ist in Bezug auf die FEV klassifiziert1 weil FEV1 reproduzierbar ist und die wichtigste Prädiktor für die Prognose bei COPD betrachtet als 17 durch eine Vielzahl von Studien über die Zeit, unterstützt &# X02013; 22 Da FEV1 abhängig von Geschlecht, Alter und Höhe, die abgeleitete Variable FEV1 % Vorhergesagt (FEV1 %) wird eingesetzt. FEV1 % Ist das Verhältnis des FEV postbronchodilator1 zu FEV1 wie bestimmt vorhergesagt für Alter und Größe aus epidemiologischen studies.16

In diesem Beitrag werden wir auf die Prävalenz und die Bedeutung von COPD als eine häufige chronische Erkrankung aussehen: Es gibt Hinweise darauf, dass auch von einer optimistischen Sicht die Prävalenz der COPD innerhalb der nächsten 20 Jahren deutlich steigen wird. Der größte Teil der Gesundheitsbelastung bei COPD ergibt sich aus pharmakologischer Intervention ob als Ein- oder ambulante Patienten. Dies wird mehr in den späteren Stadien der COPD markiert, wenn Exazerbationen häufiger sind. So COPD Exazerbationen ist ein wichtiges Ergebnis Maßnahme in COPD entwickelt. Es gibt jedoch einige methodische Probleme mit dem Konzept einer Exazerbation von Ereignisdefinition auf das Zählen von COPD-Exazerbationen bei interventionellen Studien. Die Beziehungen der Exazerbation zu den Gesundheitszustand und die Schwierigkeiten bei der Beeinflussung der physiologischen Maßnahmen bei COPD haben den Gesundheitszustand in den Fokus als ein wichtiges Ergebnis Maßnahme gebracht. Doch das Endergebnis Maßnahme für jede Intervention ist die Sterblichkeit. Wir können auch Behandlungen haben, die Sterblichkeit zu verringern. Nach einer Überprüfung jedes dieser Konzepte, die wir betrachten, wie verschiedene Interventionen sowohl pharmakologische und nicht pharmakologische Interventionen diese zu modifizieren. Kein Eingriff wird wirksam, wenn es patientenfreundlich ist und so auch wir patientenorientierten Perspektiven auf die Behandlung in Betracht ziehen. Wir betrachten nicht neuere Medikamente, wenn die Studien noch Auswirkungen auf die Exazerbationen zu zeigen, Lebensqualität und Mortalität.

Die Prävalenz der COPD

Mehrere Studien haben die Prävalenz von COPD sowohl in den Industrie- und Entwicklungsländern und stimmen auf die Bedeutung dieser Bedingung untersucht, 23 &# X02013; 33 1990 die Gesamtzahl der Todesfälle durch COPD wurden auf 2,2 Millionen geschätzt, und es wurde die sechste führende Ursache von death.25 Auch von konservativen Schätzungen wird angenommen, dass die weltweite Zahl der Todesfälle im Jahr 2020 werden 3,5 Millionen und COPD Rang allein unter den führenden Ursachen von death.25 im Jahr 2000 schätzungsweise 10 Millionen Erwachsene in den USA berichtet Arzt diagnostizierten COPD und in den USA den dritten Platz werden, für 8 Millionen Arztpraxis und Krankenhaus ambulante Besuche, 1,5 Millionen Notaufnahme Besuche verantwortlich COPD war , 726.000 Krankenhauseinweisungen und 119.000 deaths.34 der größte Risikofaktor für die Entwicklung der Krankheit in der entwickelten Welt ist Tabakrauch; aber in den Entwicklungsländern von Biobrennstoffen gebracht wurden vor allem in women.35

Weltweit betrifft COPD 9,8% der Männer und 5,6% der women.36 jedoch ein Turn-of-the-Jahrhundert-Bericht aus dem Vereinigten Königreich zeigen, dass die Prävalenz der COPD erscheinen in UK Männer haben ihren Höhepunkt erreicht, aber weiterhin bei Frauen steigen. Diese umgekehrte 37 in der Gender-Trend bei COPD-Prävalenz in der entwickelten Welt hat sich durch Berichte aus Österreich bestätigt, die gleiche Prävalenz bei beiden Geschlechtern für COPD sowie Tabak use.38 so kann die Prävalenz von COPD bei Frauen gefunden haben, werden voraussichtlich steigen weltweit in den nächsten decade.39, 40

Exazerbationsraten

Die Bedeutung von COPD-Exazerbationen zu den natürlichen Verlauf von COPD und Krankheitslast hat nur in den letzten 10 Jahren erkannt. Im Jahr 1975 schlug Tager und Speizer, dass &# X0201c, einmal obstruktive Krankheit manifestiert sich als abnormal FEV1. interkurrente Krankheiten [Exazerbationen] haben nur geringe Auswirkungen auf die Raten von FEV1 Ablehnen&# X0201d; und der Schwere der Erkrankung und damit die &# X0201c, aktuelle Besorgnis über die rationelle Nutzung von Antibiotika&# X02026 und die wirtschaftliche Belastung, die unnötige Verwendung darstellen&# X02026; [Erfordert] Neubewertung.&# X0201d; 41 Unsere aktuellen Konzeptualisierung von COPD-Exazerbationen hat in den obigen Aussagen zum Ausdruck gebrachten uns weit über die fast vernachlässigbar Sorge getragen.

Tabelle &# X200B; Tabelle 1 1 zeigt 9 Studien von mindestens 1 Jahr&# X02019; s Dauer bei COPD-Patienten in den letzten 40 Jahren durchgeführt. Viele Faktoren beeinflussen die Fähigkeit solcher Studien endgültigen Schlussfolgerungen über COPD-Exazerbationen zu ziehen und machen es schwierig, Studien zu vergleichen. Ein wichtiger Faktor ist die Heterogenität der COPD.42 Dieser Faktor weiter verstärkt wird, weil 3 der studies17, 43, 44 nicht ausgewählten Themen gehören, während die anderen Studien, die nur Patienten mit COPD. Eine weitere Variable ist die Methode verwendet COPD Exazerbation zu detektieren. Unter Berufung auf die Fähigkeit der Patienten exacerbations17 zu erinnern, 45 möglicherweise nicht so genau sein, wie aktiv surveillance.43, 46, 47 Andere Störvariablen kann Geographie (zB Wetter, Klima, Luftverschmutzung), der genetischen Zusammensetzung der Bevölkerung unter Studie sind und Häufigkeit der Follow-up. Die Daten aus der COPD Kohorte London deuten darauf hin, dass in einem einzigen Zentrum Studie eine ausgewählte Gruppe von COPD-Patienten verwenden, die aktive Überwachung der wichtigste Faktor sein kann COPD exacerbations.46 bei der Aufdeckung

Vergleich von 9 Studien von Exazerbationen mehr als 30 Jahren

Die Jahresrate der COPD-Exazerbationen hat aus verschiedenen Studien geschätzt so niedrig wie 0,5 zu einer Höhe von 3,5 Exazerbationen pro patient.46 zu sein, 48, 49 Hospitalisierungsraten nach Art der Studie abhängig waren, sondern reichen von so niedrig wie 0,09-2,4 pro Patient und year.49 So ist aus dieser kurzen Umfrage würde es scheinen, dass die näher Patienten in Studien die höher die Erkennungsrate für COPD-Exazerbationen weiterverfolgt. Aber soweit wir wissen, keine Langzeitstudie hat eine mittlere Exazerbation Rate von größer als etwa 3 Exazerbationen / Jahr und so kann diese Zahl stellen eine obere Grenze für die mittlere Geschwindigkeit in allen Bevölkerungsgruppen gefunden und ist von Bedeutung für die interventionelle Studien.

Methodische Probleme in Exazerbation Erkennung und Art der Exazerbation

Die Häufigkeit der Überwachung

Von den Studien in der Tabelle erwähnt &# X200B; Tabelle 1, 1. die Studie von Kanner et al44 ist die einzige Langzeitstudie von Exazerbationen mit einer niedrigen Erkennungsrate trotz enger mit wöchentlichen Telefonanrufe verfolgen und 3-Monats-Kliniken, aber dies auf die Aufnahme von Patienten im Zusammenhang wurden ohne COPD. Ihre Ergebnisse stehen im Widerspruch sowohl mit der London COPD-Studie und der INSPIRE-Studie, 46, 47 von denen beide Tagebuch-Karten verwendet Exazerbationen zu erkennen und Monto et al, die auch ihre Patienten durch wöchentliche Telefon calls.43 überwacht

Event-Definition

Sowohl Monto und Kanner verwendet, um eine ähnliche Definition von Exazerbationen der Erhöhung oder dem neuen Auftreten von Husten aus, keuchen und Sputum Änderungen aber Monto et al ebenfalls enthalten &# X02018; schmerzhafte Respiration.&# X02019; Auf der anderen Seite verwendet die London COPD-Studie und Anthonisen eine etwas restriktivere Definition zumindest eine oder mehrere einer Erhöhung oder dem neuen Auftreten von Atemnot, Auswurf purulence oder Sputum Volumen oder eines davon und eines von einem kalten, keuchen erfordern, Husten, Halsschmerzen oder fever.45, 46 Anthonisen&# X02019; s niedrigere Nachweisrate auf den Monto verglichen, The London COPD und INSPIRE Studien können an den 3-Monats-Follow-up-Besuche bei seiner Verwendung von Patienten Rückruf im Zusammenhang wurden. Trotz der Heterogenität in der Definition von COPD Exazerbationen diese Studien haben alle eines gemeinsam, die, dass sie symptombasierte Definitionen einer Exazerbation der COPD eingesetzt wird.

Seit der Veröffentlichung der ISOLDE-Studie, 50, die verwendet, um eine Behandlung basierte Definition von Exazerbationen und die ersten Ergebnisse der Londoner COPD-Studie, die wie Anthonisen, nicht, es hat eine Debatte über die wahre Inzidenz von COPD-Exazerbationen gewesen. Diese Frage wurde nun von der INSPIRE-Studie beantwortet die die erste Langzeitstudie von COPD-Exazerbationen ist es, die zwei Arten von Exazerbationen zu vergleichen mit dem sogenannten symptombasierte Definition sowie die Behandlung basierte definition.47, 51 Die ausschließlich dann erfassten Ergebnisse der INSPIRE-Studie zeigen, dass, wenn ein Symptom-basierte Definition verwendet wird die Exazerbationsrate 3 pro Jahr, aber wenn eine Behandlung basierte Definition verwendet wird, dann erfasst die Rate beträgt etwa 50% davon oder etwa 1,5 Exazerbationen pro Jahr . Somit etwa 50% der symptom definiert COPD Exazerbationen sind nicht von Ärzten behandelt, und dies kann eine andere Art von Verschlechterung darstellen.

Unreported Exazerbationen

Die obigen Beobachtungen führen logisch zu der Hypothese, dass etwa 50% von Exazerbationen sind unbehandelt, oder zumindest nicht an Ärzte berichtet. Dieses Merkmal der COPD-Exazerbationen wurde zuerst von den London COPD Study.48 Erste Berichte von der London COPD Kohorte nachgewiesen vorgeschlagen, dass die Größe des Berichtslücke beträgt etwa 50%, aber später Berichte vorgeschlagen, dass es so hoch wie 67% 52 sein kann, der ist im Einklang mit den Berichten von einem kanadischen cohort.53 in einer Studie von 625 Exazerbationen Wilkinson et al zeigten, dass Patienten mit einer höheren Melderate in einem 6-Monats-Studie von 421 Patienten mit 501 Exazerbationen eine bessere Qualität der life.52 Langsetmo et al hatte haben gezeigt, dass mehrere Faktoren scheinen die Tendenz zur Vorhersage nicht Exazerbationen zu berichten und diese umfassen höheres Alter und schwerer disease.53 Ferner wurden eine kleine Anzahl von Symptomen bei Beginn und am Wochenende mit der Tendenz verbunden sind, nicht exacerbations53 melden oder berichten later.52 diese auch weniger Symptome bei onset.54 hatten Ergebnisse werden durch die von Vijayasaratha et al unterstützt, die in einer kleinen Anzahl von COPD Patienten mit alpha-1-Antitrypsin-Mangel und zeigte auf COPD Exazerbationen berichtet, dass die nicht gemeldeten Exazerbationen

Berichtet Exazerbationen

Exazerbationen erhalten die Aufmerksamkeit des Arztes entweder in der allgemeinen Praxis oder im Krankenhaus. COPD trägt eine größere Belastung als Asthma hinsichtlich der allgemeinen Praxis Konsultationen und der Konsultationsrate steigt mit age.55 Daten aus der Lung Health Studie zeigte, dass ungeplante allgemeinen Praxis Konsultationen ein, obwohl indirektes Maß für Exazerbationsraten gültig sein kann und dass dieser Parameter reagiert zu therapy.56

Eine Umfrage der medizinischen Einweisungen festgestellt, dass 7,3% der männlichen und 3,2% der weiblichen Einweisungen im Alter zwischen 56 und 74 Jahren gehabt COPD.57 Die Anzahl der COPD Krankenhauseinweisungen in einem typischen britischen Gesundheits Kreis von 250.000 Einwohnern ist etwa 50% höher als bei Asthma 0,57 Ähnlich ist es in den USA etwa 50% der Entladungen als chronische Luftstrom Krankheit wie Asthma (ICD-Codes klassifiziert 490&# X02013; 496) waren wegen Bronchitis (chronische oder unqualifizierte) entsprechend ICD9 Codes 490 und 491,34 Auch in Großbritannien, stationäre Krankenhausaufenthalt übersteigt die für Asthma um einen Faktor von 500%. COPD trägt somit eine wesentlich größere Krankenhaus Belastung als Asthma.

Beziehungen zu Exazerbation

Faktoren im Zusammenhang

Drei der Studien in der Tabelle angegeben &# X200B; Tabelle 1 1 versucht, Faktoren, die mit häufigen Exazerbationen assoziiert zu bestimmen. Einer der ersten Langzeitstudien von COPD-Exazerbationen war, dass von Fletcher et al, der studiert &# X02018; Brust Folge&# X02019; Frequenz in einer Kohorte von männlichen Postangestellten über 10 Jahren. Diese Brust Episoden wurden nie rigoros von den Autoren definiert, aber Fletcher Assoziationen mit Migräne, Heuschnupfen und eine Geschichte der Kindheit Bronchitis, die abgesehen von Migräne, die alle nicht signifikant wurde, wenn Alter, Phlegma Partitur und Atemwegsobstruktion in account.17 Fletcher genommen wurden abgeschlossen dass &# X0201c, chronische Schleimabsonderung ist eine Hauptursache der Brust Episoden&# X0201d; die auch von der Kopenhagener City Heart Study.58 In den vergangenen 10 Jahren mehrere Studien haben ergeben, unterstützt Faktoren, die mit der Rate von COPD-Exazerbationen assoziiert und diese schließen Schleim Hypersekretion, 48, 59 unteren Atemwege bakterielle Besiedlung, 60 Atemwegs inflammation61 und Häufigkeit des Virus infection.62 Exazerbationen der COPD führen zu einer Verschlechterung der Lebensqualität von COPD-Patienten und tragen wesentlich zur Krankheitsbelastung, 48, 50, 63 ernsteren COPD44, 64, 65 und mortality.66

Vor der Behandlung

Eine der ersten Studien, dass withdrawl von inhalierten Steroiden zu zeigen, wurde mit dem Auftreten von Exazerbationen assoziiert war die Isolde study.67 Diese seitdem in anderen Studien wurde jedoch Suissa et al haben Daten aus der OPTIMAL Study reanalysiert je nachdem, ob Patienten waren zunächst ICS-Exposition oder ICS-naive.68 Sie fanden heraus, dass Patienten mit früheren ICS-Behandlung, die Bronchodilatator während der Randomisierung geschaltet werden, sind eher im Vergleich zu denen auf ICS verbleibenden zu verschärfen. Aber wichtiger ist, fanden sie keinen Unterschied zwischen den Behandlungen in den ICS-naiven Patienten. So unabhängig von Definition verwendet wird, kann die vorherige medizinische Vorgeschichte der Patienten wichtig sein, wenn Exazerbationsraten ein Ergebnis Maßnahme bei COPD-Studien sind. Dies hat nicht berücksichtigt bei der Analyse von Exazerbationen in jeder Studie der COPD so far.68 genommen worden

Statistische Fragen

Die meisten der interventionellen Studien genannt später auf die Nutzung der Gesundheitsversorgung Definition einer Exazerbation verwendet, wenn Exazerbationen als Ergebnis Maßnahme zu zählen. Allerdings hat die statistische Modellierung von Exazerbationsraten gedreht ziemlich komplex erwiesen. Kohortenstudien Beweismittel für eine phänotypische häufigen exacerbator.48 gezeigt, 60, während das Auftreten von Exazerbationen innerhalb der einzelnen Patienten eine Poisson-Verteilung folgen kann, Exazerbationen zwischen Patienten möglicherweise nicht. Ein Vorschlag, dass eine solche Exazerbationen kann eine Gamma-Verteilung folgen hat debated.69 worden, 70 Wo Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen sind groß, so theoretischen Fragen nicht von Bedeutung sein können, aber wenn die Unterschiede klein sind die Wahl des statistischen Modells wird die Bedeutung des Ergebnisses bestimmen.

Gesundheitszustand und Gesundheitsbelastung

Die Messung der Gesundheitszustand bei COPD hat sich seit der Arbeit von Jones und colleagues71 häufiger geworden, und es ist eine europäische Forderung, dass alle klinischen Studien neuer Medikamente für COPD eine symptomatische Maßnahme, wie zum Beispiel ein Gesundheitszustand Fragebogen als coprimary Endpunkt übernehmen sollte. 72

Lebensqualität als ein Konzept

Das Konzept der Lebensqualität ist schwierig zu messen; es kann als die Lücke zwischen dem, definiert werden, die gewünscht wird, und dass die achievable.71 ist wegen der Schwierigkeit der Messung dieser Parameter und der Tatsache, dass wir im Gesundheitswesen mit spezifischeren Ziele betrifft, so haben Kliniker eine restriktivere gesucht Begriff, der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQoL), die die subjektive Erfahrung der Gesundheit auf die Lebensqualität ist.

Studium der HRQoL bei COPD über einen weiten Bereich von Strenge immer wieder gezeigt haben, dass Patienten mit COPD haben erhebliche Verringerungen in ihren HRQoL.73, 74 Bei COPD-Patienten Lebensqualität-Scores haben bei der Beurteilung der Wirkung von Medikamenten, 75 Depression verwendet worden, 76 Sauerstofftherapie, 73 intermittierende Überdruckbeatmung, 77 &# X02013; 79 pulmonale Rehabilitation, 80 &# X02013; 82 Krankenhaus readmission83 und exacerbations.48, 84

Gesundheitsbezogenen Lebensqualität Fragebögen

Fragebögen zur Beurteilung der Lebensqualität verwendet wird, kann als generische oder krankheitsspezifische kategorisiert werden. Generisches Fragebögen wurden entwickelt, um standardisierte vergleichende Bewertungen zwischen den Populationen von Patienten machen. Doch die meisten Fragebögen dieser Art (zum Beispiel die Krankheit Impact Profile, Short Form 36) kann eher unempfindlich auf Veränderungen in health.75 krankheitsspezifische Fragebögen sind das Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) 85 und St. George&# X02019; s Respiratory Questionnaire (SGRQ) 0,86

Die CRQ versucht, das Problem der generischen Fragebögen zu überwinden, indem sie den Fragebogen auf den einzelnen Patienten Customizing und Patienten werden ermutigt, ihre aktuellen Gesundheitszustand mit ihren früheren Berichten zu vergleichen. Eine selbst berichtete Version des Fragebogens exists87 und der minimale klinisch wichtigen Unterschied zwischen den Ergebnissen dieses Fragebogens wurde als 0.5.88 berichtet

Der Vorteil der SGRQ86 ist, dass es Befehle standardisiert hat, die dieselbe Reaktion erfordern. Es gibt keine Beweise dafür, dass durch diese Weise die SGRQ ist weniger empfindlich als andere Fragebögen zu verschiedenen Ebenen der health.75 jedoch als eines standardisierten Fragebogens, der SGRQ den Vorteil, dass den direkten Vergleich zwischen verschiedenen Patientengruppen und Behandlungsgruppen hat und gezeigt wurde, ansprechend sein, wenn für diese comparisons.71 verwendet, 89 Aufgrund dieser Standardisierung weitere Analyse der Störungen, die in Lebensatemwegserkrankung auftreten, sind möglich. Die SGRQ wird von 0 (sehr gut) bis 100 (schlecht) über eine Gesamtnote erzielt. Doch die SGRQ Störungen der Lebensqualität durch die Symptome Komponente der Partitur untersucht, die den Grad der Not die Auswirkungen Komponente aufgrund Häufigkeit und Schwere der respiratorischen Symptomen beurteilt, welche Adressen psychosozialen Auswirkungen und die Aktivitäten erzielen, die Auswirkungen auf die täglich bewertet activities.86 die SGRQ misst die Veränderungen im Gesundheitszustand, und es hat sich gezeigt, dass eine klinisch signifikante Unterschied zu einem in der SGRQ 4-Einheit-Änderung entspricht score.90 die Bedeutung der SGRQ bei COPD ist durch die jüngsten Studien weiter unterstützt, die zeigen Beziehungen mit systemischen biochemischen parameters.91 &# X02013; 93

Behinderung und COPD

Disability adjusted life years (DALYs) ist ein Maß für gesundheitliche Belastung, die aus der Summe der Jahre des Lebens besteht verloren (YLLs) und Jahren mit geistiger Behinderung (YLDs) leben 0,25 2001 Rauchen wurde als Hauptrisikofaktor projiziert für 4 Millionen Todesfälle und etwa 5% der DALYs worldwide.94 Todesfälle durch Rauchen beigetragen werden voraussichtlich etwa 8,4 Millionen von 2020,25 bis 2020 COPD steigen wird erwartet, dass weltweit rund 4,1% der gesamten DALYs beizutragen. Eine Studie in Brasilien schätzt, dass COPD-Konten für 32% aller DALYs95 und dies steht im Einklang mit den Trends bereits von Murray sagte voraus, dass in DALYs für COPD erhöht werden in der Entwicklung world.25 größer sein, 96 Interventionen, die Sterblichkeit bei COPD verringern, verringert YLLs aber es wird auch eine Erhöhung in YLDs sein. Da keine derzeit bekannten Intervention mit Heilung in COPD assoziiert ist, kann DALYs kein geeignetes Ergebnis Maßnahme gegenwärtig in COPD sein.

Wirtschaftliche Belastungen durch COPD

Die Daten aus dem Office of National Statistics im Vereinigten Königreich zeigte, dass es in 1994,97 Die durchschnittliche Dauer der stationären Aufenthalt war 9,9 Tage 203.193 Krankenhauseinweisungen für COPD waren. Der National Health Service Executive veröffentlichten Daten im Jahr 1996 zeigt, dass die medizinische Kosten von COPD im Vereinigten Königreich war &# X000a3; 846 Mio. oder &# X000a3; 1.154 pro Person pro year.98 Der Großteil dieser Kosten zurückzuführen war pharmazeutische treatment.99 Ähnliche Daten aus den Vereinigten Staaten ergab, dass 72,8% der jährlichen Ausgaben von US $ 14700000000 war wegen Hospitalisierung und dass etwa 50% der insgesamt Medicare-Zahlungen für die mit COPD wurden von etwa 10% der Medicare-Empfänger (Abteilung für Epidemiologie, NHLBI) entstanden sind.

Eine US-Studie von pro Patient direkten Kosten (in US $ 2005), die Verwendung der jüngsten Daten zurechenbaren Kostenschätzungen ergaben (Kosten gelten als COPD bezogen werden) im Bereich von 2.700 $ bis 5.900 $ / Patient jährlich, und überschüssige Kostenschätzungen (Gesamtkosten von COPD-Patienten minus Gesamt durch nicht-COPD-Patienten) im Bereich von $ 6.100 bis $ 6.600 annually.100 die meisten der gesundheitlichen Belastung von COPD kommt von Krankenhausbesuche in späten disease.34 in einer Studie der Krankenversicherung Ansprüche über den Zeitraum 1999 entstandenen Kosten Nurmagambetov et al bis 2002 festgestellt, dass die Zahl der Krankenhauseinweisungen und die Dauer des Aufenthalts in Krankenhäusern verringert, während die Zahl der ambulanten Besuche in diesem Zeitraum erhöht. Während dieser Zeit die geschätzten COPD-bezogenen medizinischen Gesamtkosten pro Patient sank 22% vor allem wegen einer Verringerung der Kosten von Krankenhauseinweisungen für COPD, was zeigt, dass COPD Kosten können effektiv durch hospitalization101 Abnahme reduziert werden, und diese Veränderungen auf die Qualität der in Zusammenhang gebracht Leben scores.102 Diese Daten legen nahe, dass Hospitalisierungsraten ein geeignetes Maß für gesundheitliche Belastung bei COPD sind und auf Eingriffe reagieren.

Mortalität

Die Sterblichkeit bei COPD

Es gibt erhebliche Variabilität zwischen und auch innerhalb der Länder und zwischen den Geschlechtern bei COPD mortality.103 Zum Beispiel Todesfälle durch COPD sind größer in Schottland als der Rest des Vereinigten Königreichs. Obwohl Kälte in dieser ein Faktor sein kann, ist es nicht ganz klar ist, dass dies in der Tat so, wie die Sterberaten von COPD in Kanada nicht mit denen der USA übersteigen, und COPD Todesraten in Norwegen sind nicht besonders hoch (28 pro 100.000 Männer) 0,103 Die Todesraten sind niedriger bei Frauen als Männer in allen Ländern. Umfragen der Todesfälle in den USA zeigen einen erheblichen Anstieg der Sterberaten bei COPD zwischen 1985 und 1995, im Einklang mit zunehmender Zeittrend in der Berichterstattung von COPD.103

Die Mortalität und Lungenfunktion

In einer multizentrischen prospektiven Studie von Überdruckatmen über 33 Monaten Anthonisen et al eine Mortalitätsrate von 23% und zeigte, dass die Sterblichkeit bei COPD FEV postbronchodilator wurde im Zusammenhang mit1 und Antwort Diese Studie umfasste 985 Patienten mit einem mittleren FEV bronchodilators.181 von 36% vorhergesagt. Wenn Patienten wurden von FEV geschichtet1. Patienten in den Schichten mit FEV1 weniger als 40% mit Einstellung hatte, dass mehr Sterblichkeit sogar für das Alter. Die Mortalität in der Gruppe mit einem FEV1 &# X0003e; 50% vorhergesagt war nur geringfügig unterschiedlich von der der Gruppe von gesunden Rauchern. Die Ergebnisse dieser Studie werden stark von der MIDSPAN Studie unterstützt, in der allgemeinen Bevölkerung in Renfew und Paisley in Schottland im Jahr 1972 beginnend bis 1976 durchgeführt und im Anschluss an die Sterblichkeit über 15 years.21 Die schottische Studie über 4439 Todesfälle beruhte und die Studie zeigte, dass niedrigen FEV1 Gefäßerkrankung und Lungen cancer.21 Weitere Unterstützung wurde Todesfälle aller Ursachen im Zusammenhang, sondern auch für das Verhältnis von FEV1 zur Prognose von der Atherosklerose Risk in Communities Studie, in der Mannino et al in COPD kommt zeigte, dass bei COPD-Patienten das Überleben GOLD stage.16 verwandt ist

Zusammengenommen legen diese Studien, dass beeinträchtigte Lungenfunktion Mortalität in der Bevölkerung verbunden ist. Sie zeigen auch, dass in der COPD Bevölkerung FEV1 unter 50% der vorhergesagt wird, stark auf Mortalität. So Interventionen in diesem Stadium der COPD oder früher kann besonders wirksam sein.

Die Mortalität und COPD-Exazerbationen

Mit einem Service-basierte Definition von COPD durch Notwendigkeit definiert Exazerbation für Notaufnahme Behandlung, SolerCatalu&# X000f1; a und Kollegen konnten zum ersten Mal zeigen, dass Exazerbation Frequenz mortality.66 beeinflusst Dies war eine Studie von 304 Männern mit COPD in Spanien mehr als 5 Jahren. Die Studie zeigte, dass Patienten mit 3 oder mehr Exazerbationen nach 5 Jahren eine Überlebensrate von 30% hatte, während diejenigen ohne Exazerbation eine Überlebensrate von 80% aufwies. Die Überlebensrate wurde auch von Notwendigkeit für die Rückübernahme beeinflusst, diejenigen erfordern Rückübernahme 20% Überleben nach 5 years.66 mit

In-Hospital variiert Sterblichkeit zwischen weniger als 10% und 60%, basierend auf dem Schweregrad der Bevölkerung studied.49 Mannino et al Daten aus der Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Studie analysiert und festgestellt, dass die Gesamttodesrate variiert von 5,4 pro 1000 Personenjahre bei gesunden Probanden auf 42,9 bei Probanden mit GOLD Stadium 3 oder 4 COPD. Die Sterberate von COPD sind abhängig von Schweregrad, die höchste Sterblichkeitsrate von COPD auftreten, in schweren COPD.16

Todesursachen bei COPD

Gefäßerkrankungen und Lungenkrebs scheinen die Hauptursachen für den Tod zu sein, aber um so mehr in der schweren COPD category.16 SolerCatalu&# X000f1; a zeigte, dass Atem Ursachen für 67% der Todesfälle in ihrer cohort.66 entfielen Die TORCH-Studie war die erste interventionelle Studie bei COPD mit Mortalität als primäre Endpunkt measure.104 Die Studie eine randomisierte Doppelblindstudie mit vier Behandlungsarmen war : Placebo, Salmeterol, Fluticason und Salmeterol / Fluticason (SFC). Die Studie rekrutiert 6112 Patienten in 444 Zentren in 42 Ländern und die Mortalitätsrate in der 3-Jahres-Studie Zeitraum war 875 Probanden. Die Studie wurde gut gestaltet Sterblichkeit zu studieren und hatte ein unabhängiges Prüfungskomitee für Todesursachen, also zwischen den Ländern Abweichungen in den Tod Zertifizierung zu beseitigen. Im Gegensatz zu den SolerCatalu&# X000f1, eine Studie, 66 der TORCH-Studie fand einen fast gleichen Beitrag von Atemwegserkrankungen (35%) und Herz-Kreislauf Ursachen (27%) der Todesfälle bei COPD. Allerdings sind die Sterberaten zwischen den beiden Studien unterschiedlich waren, die TORCH-Studie mit einer durchschnittlichen jährlichen Sterberate von 4,7%, etwa 50%, dass der SolerCatalu&# X000f1; a study.66 So sind diese beiden Studien wurden die gleichen Ereignisse zu beschreiben, aber in zwei verschiedenen Arten von COPD Probanden.

Interventionen

Inhalative Kortikosteroide (ICS)

Die erste langfristige randomisierte kontrollierte Studie (RCT) von ICS eine signifikante Wirkung bei COPD zu zeigen, wurde die ISOLDE Studie von 751 britischen Patienten mit FEV1 &# X0003c; 85%. Die Gründe für die ISOLDE Studie wurde anhand von drei früheren Studien alle mit positiven Auswirkungen auf die FEV1 Ablehnen. Eine, eine große, retrospektive, Open-Label-Studie beteiligten oralen Kortikosteroiden; 105 eine weitere Studie wurde in einem kombinierten Pool von Asthma und COPD-Patienten durchgeführt, 106, 107 und schließlich Meta-Analysen von ICS einschließlich (Beclometason-Benutzer) 0,108 Obwohl die ISOLDE Studie für alle Schweregrade von COPD gerichtet, wobei die mittlere FEV1 bei der Einstellung war in der Tat 50% (SD 14,7%). Dies war die erste prospektive Studie eine Wirkung von ICS auf jedem Endpunkt in COPD zu finden. Die Studie fand keinen Unterschied im primären Endpunkt, der die jährliche Rückgang der FEV war1 gemeinsam mit früheren Studien von budesonide.58, 109 Jedoch fand die ISOLDE Studie eine 25% ige Reduktion der Exazerbationsraten in der Fluticason (500 &# X003bc; g BD) Arm im Vergleich zu der Placebo-arm.50 Fluticasonpropionat signifikant reduziert die Rate der Abnahme der Lebensqualität, die durchschnittliche Zeit für eine klinisch bedeutsame Verringerung des Gesundheitsstatus von 15 auf 24 Monate im Vergleich zu Placebo zu verzögern. Das war ein Meilenstein-Studie bei COPD-Therapeutika, da sie zum ersten Mal gezeigt, dass Gesundheitsstatus sinkt bei einer messbaren Rate von 3,2 Einheiten / Jahr (in der Placebo-Arm) und weiter, dass dieses Ergebnis modified.63, 110 Von dann auf die Gesundheit sein kann Status und Exazerbationsraten wurden Ergebnisse Maßnahmen in den meisten interventionelle Studien bei COPD akzeptiert.

Die früheren Langzeitstudien von Vestbo58 und Pauwels109 fand entweder keine Wirkung auf, oder sah sie nicht an, Gesundheitszustand oder Exazerbationen. In der Vestbø Studie, obwohl Exazerbationen ein Ergebnis zu messen waren, scheint es keine genaue Definition im Gegensatz zu der ISOLDE Studie zu sein, wo Exazerbationen nach Behandlungsbedarf definiert wurden. Des weiteren Studien, die sowohl in der Vestbø und Pauwels der Patientenpopulation war mild COPD (mittlere FEV1 87% und 77% vorhergesagt, respectively) im Vergleich zu ISOLDE: 50%. Die Ergebnisse der Studie wurden ISOLDE durch die kürzere (1 Jahr) TRISTAN Studie unterstützt, 111, die eine 19% ige Reduktion der Exazerbationsraten zeigte aber keinen signifikanten Unterschied in der Hospitalisierung oder Lebensqualität Noten für Fluticason im Vergleich zu Placebo. Daraus ergibt sich die GOLD-Richtlinien (2004) legen nahe, dass ICS mit FEV bei COPD bei schweren Erkrankungen eingesetzt werden1 &# X0003c; 50% oder bei häufigen Exazerbationen.

Im Anschluss an die im wesentlichen negativen Vestbø und Pauwels studiert zwei weitere Studien von Budesonide in schwerer COPD-Patienten (FEV1 36%) mehr als 1 Jahr mit primäre Endpunkt als die Rate der oralen Steroid-behandelten Exazerbationen, fand auch keine Auswirkungen für die ICS auf Exazerbation rate112, 113 und nur eine Studie verbesserte Lebensqualität gefunden im ICS arm.113 Es ist wahrscheinlich, daß die Differenz zwischen den Ergebnissen in den beiden Studien war aufgrund der unterschiedlichen Designs. Medikamente wurden vor der Einstellung in der Szafranski study112 zurückgezogen, aber Patienten in der Calverley study113 wurden mit oralen Steroid-Therapie vor der Randomisierung optimiert, wie in der ISOLDE-Studie durchgeführt wurde. Obwohl der primäre Endpunkt beider Maß für die Calverley und Szafranski Studien Exazerbationsrate war, ist es interessant, dass beide Studien nur einen Trend zu einer reduzierten Exazerbationsrate im Budesonide Arm gefunden. So ist es wahrscheinlich, dass sie einen Unterschied in der Wirkung von ICS zu erkennen, untermotorisiert wurden und hatten sie über einen längeren Zeitraum durchgeführt wurden (zB die ISOLDE Studie, 3 Jahre) die Ergebnisse vielleicht anders gewesen sein. Doch wir keine endgültigen Schlussfolgerungen über die relative Wirksamkeit dieser ICS bei COPD aus diesen Studien ziehen kann, wie es gab keine &# X02018; Kopf an Kopf&# X02019; Vergleiche zwischen Fluticason und budsonide

Lang wirkende &# X003b2;2 -Agonisten (LABAs)

Die neuesten GOLD-Richtlinien empfehlen die Verwendung eines lang wirksamen inhalativen Beta-adrenergen Rezeptor-Agonisten (&# X003b2;2 -Agonist) für die Wartung Behandlung von COPD.114 Mehrere Studien von LABAs haben bei Exazerbationen als Ergebnis Maßnahmen aussah. In einem 4-monatigen, randomisierten, Placebo-kontrollierte Studie von 670 Patienten mit COPD, fand Boyd et al keinen Unterschied in der Exazerbation mit Salmeterol; jedoch in einer ähnlichen Studie, die auch einen Ipratropium Arm Mahler et al ähnliche Exazerbationsraten in allen Waffen für Salmeterol aber deutlich längere Zeit bis zur ersten Exazerbation enthalten im Vergleich zu Placebo (p = 0,005) sowie Ipratropium (p = 0,0411) 0,115 bis zum Ende der Studie, 116, 17% der Patienten in der Salmeterol Arm mindestens eine Exazerbation auf 27% und 31% in den Ipratropium und Placebo Arme verglichen hatte, respectively.116 Dahl et al führten eine placebo-kontrollierte Vergleichs Studie von Formoterol (2 Dosisstärken: 12 und 24 &# X003bc; g / Tag), Ipratropium und Placebo bei 780 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer COPD mehr als 3 months.117 Sie keinen Unterschied in der Exazerbationen erfordern Behandlung gefunden, aber es gab eine signifikante Abnahme der milden Exazerbationen (dh diejenigen erfordern reliever use only) zwischen den Formoterol Armen und dem Placebo-Arm. Größere Studien zeigten alle signifikanten Rückgang der Exazerbationsraten im Salmeterol Arm von 20% 111 15% 104 aber nicht formoterol112, 113, obwohl es einen signifikanten Unterschied in milden Exazerbationen war nur reliever Einsatz in den letzten beiden Studien erfordern.

Die erste Studie einen signifikanten Effekt eines LABA zur Lebensqualität bei COPD war die 4-Monats-Placebo-kontrollierten Studie von Salmeterol in 283 COPD-Patienten zu beschreiben. Die Studie zeigte eine sehr deutliche Verbesserung der Salmeterol Arm des study.75 Diese von einer anderen Studie wurde unterstützt, die die CRQ verwendet Qualität life116 zu messen und zu einer späteren Studie unter Verwendung formoterol.117 jedoch der anschließenden 3-monatigen Studie von Rennard et al nur eine nicht signifikante Tendenz zur Verbesserung der Lebensqualität in der Salmeterol-Arm im Vergleich zu placebo.118

Die frühen Studien fanden keinen Unterschied in der Sterblichkeit zwischen LABA und Placebo, wohl wegen ihrer kurzen Laufzeiten. Basierend auf vielen dieser kleinen Studien ergab eine Meta-Analyse von 22 Studien, dass &# X003b2;2 -Agonisten sind mit einem erhöhten Risiko für respiratorische deaths.119 jedoch diese Meta-Analyse umfasste nur sieben Studien von Salmeterol, die alle Dauer 3 bis 6 Monate und sogar weniger (fünf Studien) von Formoterol der Dauer 3 bis 12 months.119 Keine zugeordnet von diese 12 Studien wurde einzeln zu erfassen Unterschiede der Sterberaten betrieben. Im Gegensatz dazu detektiert eine prospektive Studie von 416 Patienten in fünf nordischen Ländern eine Assoziation zwischen der Behandlung mit LABAs und verringert die Sterberaten nach der Entlassung aus hospital.120 Die einzige Studie von COPD-Patienten, die einen Unterschied in der Todesraten zu erkennen zwischen interventioneller und Placebo angetrieben wurde Arme war die Studie TORCH. Diese Studie zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Placebo und Salmeterol in Todesraten, aber die beiden Überlebenskurven wichen innerhalb des ersten Jahres und die endgültige Hazard Ratio war kompatibel mit einem Trend zu einem verbesserten Überleben in der Salmeterol Arm (adjustierte Hazard Ratio: 0,879 [95% CI 0,729&# X02013; 1,061]) im Vergleich zu Placebo.

Es gibt jetzt Daten, die die LABA Salmeterol, das Überleben in COPD verbessern kann. Nach Suissa et al kann der TORCH-Studie als 2 analysiert werden &# X000d7; 2 faktoriellen Studie (dh LABA, ICS, die beide weder) .70 Ergebnisse dieser Analyse zeigen, dass Salmeterol mit einer 17% ige Reduktion der Sterblichkeit in den 3 Jahren der study.68 verbunden ist

ICS&# X02013; LABA Kombinationstherapie

Mehrere Studien haben die therapeutische Strategie der Kombinationstherapie untersucht. Vier davon wurden vergleichende placebokontrollierten Studien mit SFC104, 111 oder Formoterol-budesonide.112, 113 Die formoterolbudesonide Studien alle ausgeschlossen jede &# X02018; kardiovaskuläre Erkrankung, die Patienten gefährdet haben&# X02019; aber die SFC Studien ausschließen nicht solche Patienten. Alle diese Studien wurden Patienten mit mittelschwerer bis schwerer COPD und alle etwa 25% im Vergleich zu Placebo und eine leichte Verbesserung der Lebensqualität im Vergleich zu Placebo ähnliche Verringerungen in Exazerbationsraten gefundener. Nur der TORCH-Studie mit der Sterblichkeit als primäre Ergebnis Maßnahme. Jedoch fand die Primäranalyse keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Sterblichkeit zwischen den SFC und Placebo Arme (p = 0,052) vielleicht, weil wie die Autoren vorgeschlagen, eine Zwischenanalyse wurde durchgeführt, um die Sterblichkeit Indizes zu suchen, für die die Stichprobengröße Berechnung nicht erlauben. Die Trends in den Überlebenskurven der beiden Arme sind sicherlich suggestive einer Wirkung auf die Sterblichkeit, die durch die vordefinierter sekundärer analyses.104 unterstützt wird

Vergleich von ICS mit ICS&# X02013; LABA Vorbereitungen wurde in allen vier Studien durchgeführt. Die Exazerbationsrate mit ICS&# X02013; LABA unterschied sich nicht von ICS in allen vier Studien. Doch in zwei Studien, ICS&# X02013; LABA war besser als ICS allein insgesamt SGRQ score104, 111, sondern nur an den Aktivitäten und Auswirkungen subscales des SGRQ113 ohne Unterschied in der anderen study.112 In der TORCH-Studie, war die Mortalität signifikant besser im SFC-Arm im Vergleich zu die Fluticason Arm (p = 0,028), aber nicht gegenüber dem Arm Salmeterol (p = 0,58). So scheint es, dass die Zugabe des LABA zu Fluticason signifikant die therapeutischen Wirkungen des ICS.104 jedoch modifiziert, wie oben erwähnt, wenn eine faktorielle Analyse der Daten TORCH durchgeführt wird, scheint es, dass dies alles aufgrund der LABA.68 sein kann,

Lang wirkende Antimuskarinika

Das Interesse an langwirksamen antimuscarinic Antagonisten (LAMAs) von den ERS gefolgt und ATS Empfehlungen für die Verwendung des kurzwirksamen Anticholinergikum, Ipratropium in COPD.113, 121 Die pathophysiologische Grundlage für Anticholinergika bei COPD wird die erhöhte Vagotonus dachte existieren in den Atemwegen von COPD patients122, 123 und diese Arbeit durch neuere Arbeiten über die Physiologie der Tiotropium-Aktivität wurde auf die Atemwege unterstützt, 124 &# X02013; 130 Drei große Studien in den letzten 6 Jahren durchgeführt haben, die Rolle des LAMA, Tiotropium, in stabilen COPD.131 etabliert &# X02013; 133 Die Casaburi Studie war eine 12-Monats-Placebo-kontrollierte Studie von 921 Patienten mit FEV1 von 39% in 50 Zentren und die Niewoehner Studie vorhergesagt war ein 6-Monats-Studie von 1829 Patienten mit FEV1 36% in 26 Veterans Medical Centers. Sowohl die Casaburi und Niewoehner Studien zeigten, um eine 14% ige Abnahme der Patienten mit Exazerbationen, eine 15%&# X02013; 20% ige Abnahme der jährlichen Schubraten und bei der Studie Casaburi eine 47% ige Abnahme der Krankenhauseinweisungen für Exazerbationen. Darüber hinaus fanden die Casaburi Studie, dass 49% der Patienten auf Tiotropium mehr als einem Gesamtscore 4-Einheit Anstieg der SGRQ hatte; Diese Ergebnisse wurden durch die vergleichende Untersuchung von Donohue unterstützt et al.134

Keine der obigen Studien wurde angetrieben Unterschiede in der Sterblichkeit zu ermitteln. Allerdings war die Mortalität ein sekundärer Endpunkt der Studie UPLIFT (Tabelle &# X200B; (Tabelle 1 1) .135 Mortality für alle Patienten in dieser Studie auf eine Absicht bestimmt Basis zu behandeln, und wurde in 98% Probanden (Tiotropium) und 97% (Placebo) 0,136 an der vorbestimmten Endpunkt von 4 Jahren bei 45 Monate bekannt und 30 Tage gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Armen der Studie (Odds Ratio 0,89; p = 0,09); jedoch nach Entblindung, Analyse zeigte, dass es ein geringeres Risiko des Todes in der Tiotropium Arm nach 4 Jahren war (Odds Ratio 0,87; 95% CI 0,76&# X02013; 0,99) 0,136

LAMA vs ICS&# X02013; LABA

Es gibt zwei Studien, die es uns ermöglichen, diese Medikamente zu vergleichen: die INSPIRE und OPTIMAL Studien. Die größte vergleichende Studie bisher veröffentlichten ist die 2-Jahres-INSPIRE study47, 51, die beteiligt 1323 Patienten mit FEV SFC oder Tiotropium randomisiert1 von 39%. Die Studie zeigte, die Rate der Exazerbationen behandelt, die primäre Endpunkt war etwa 1,30 in beiden Armen und die Rate aller Exazerbationen, ob behandelt oder nicht war etwa 3,0 in beiden Armen. Allerdings gab es eine unerwartete 29% höheres Risiko für Aussteiger aus der Studie in der Tiotropium Arm. Die Studie fand heraus, am Ende von 2 Jahren, dass gab es eine 2,1-Einheit (p = 0,038) Verbesserung der Lebensqualität durch die SGRQ im SFC-Arm gemessen im Vergleich zum Tiotropium Arm, aber dies aufgrund war, auf eine gesunde Überlebende Wirkung, als Patienten, deren Wohlbefinden mehr verschlechterte sich zog schnell früher, um so mehr in der Tiotropium arm.47 Es gab auch eine 3% ige Mortalitätsrate bei Behandlung im Arm SFC im Vergleich zu 6% in der Tiotropium Arm (p = 0,008), die war auch unerwartet. Es gibt keine eindeutige Erklärung für diese Differenz, die die Autoren zu einer Verbesserung der Überlebenszeit zugeschrieben aufgrund SFC im Einklang mit den Ergebnissen der Studie TORCH.

Die INSPIRE-Studie erfasst auch einen Unterschied in der Exazerbation Phänotyp, dass Antibiotika-behandelten Exazerbationen wurden häufiger im SFC-Arm (p = 0,028), aber die systemische Behandlung mit Kortikosteroiden behandelt Exazerbationen waren häufiger in der Tiotropium Arm (p = 0,039), und es war ein Trend zu weniger Krankenhauseinweisungen für COPD-Exazerbationen im SFC-Arm (13% vs 16%; p = 0,085) .47 Diese beiden Ergebnisse zusammen deutet eine Tendenz zu weniger schweren Exazerbationen im SFC-Arm sind genommen. Allerdings muss diese ausgeglichen gegen ein erhöhtes Risiko für eine Lungenentzündung in den SFC-Patienten (8% vs. 4%) betragen. Eine Hypothese, die diese Beobachtung könnte erklären, ist, dass in irgendeiner Weise SFC die Schwere von Exazerbationen verringert wird, so dass es weniger wahrscheinlich, dass sie behandelt werden würden.

In der OPTIMAL-Studie, Tiotropium&# X02013; Placebo (N = 156) wurde im Vergleich zu Tiotropium&# X02013; Salmeterol (N = 148) oder eine Dreifachtherapie Kombination mit Tiotropium SFC (N = 145) mehr als 1 Jahr; Alle Vergleiche wurden zwischen dem Placebo und nonplacebo arms.137 Die primäre Analyse zwischen den drei Armen der Studie, obwohl die Rate am niedrigsten in der Tiotropium SFC Arm war keine Unterschiede in der jährlichen Schubraten zeigten. Allerdings gab es eine signifikante Abnahme der Exazerbationen im SFC-haltigen Arm (Rate Ratio 0,53 eine stationäre Behandlung erforderlich, 95% CI 0,33&# X02013; 086), so dass die Zugabe von SFC darauf hindeutet, verringerte die Schwere von Exazerbationen, die durch eine signifikante Reduktion in aller Ursachen Hospitalisierung unterstützt wurde. Es gab auch Unterschiede zugunsten von Tiotropium SFC in HRQoL. So scheint es, dass die Zugabe von SFC zu Tiotropium gesundheitliche Belastung bei COPD nimmt ab. Es gab keine Mortalität Unterschied bei der Behandlung zwischen den beiden Armen. Die Ergebnisse der OPTIMAL-Studie wurden durch zwei neuere Studien von Triple-Therapie unterstützt die physiologische Nutzen für die Dreifachtherapie combination.138 zeigte, 139 The UPLIFT Studiendesign erlaubt den Einsatz von anderen inhalativen Therapie in beiden Armen und 74% der Patienten in dieser Studie auf ICS waren, und so zeigte die UPLIFT Studie gesehen werden, um die Ergebnisse der OPTIMAL-Studie in diesem UPLIFT zu erweitern, dass es eine 14% ige Abnahme der Exazerbationsraten auf der üblichen Sorgfalt war (p &# X0003c; 0,001) im Vergleich zu placebo.136

Die Daten aus der UPLIFT Studie mit denen der OPTIMAL Studie sind zusammen andeutend eine überlegene Wirkung für die Kombination ICS&# X02013; LABA&# X02013; LAMA. Eine ökonomische Analyse dieser Option hat gezeigt, dass, während die gesundheitliche Belastung geringer war (wegen der besseren Lebensqualität und weniger Krankenhauseinweisungen) dies zu erheblichen wirtschaftlichen cost.140 So ist die Möglichkeit, ICS erreicht wurde&# X02013; LABA&# X02013; LAMA erfordert weitere Untersuchungen.

Makrolid-Einsatz bei COPD

Wirkung von Antibiotika in nicht-COPD-obstruktive Lungenerkrankungen

Die Beweise, die Antibiotika, speziell Makrolide, kann bei COPD nützlich sein, kommt aus Studien an zwei anderen obstruktiven Lungenerkrankungen. Studien in diffuse Panbronchiolitis, eine Krankheit, die weit verbreitet in fernöstlichen Bevölkerung ist, hat gezeigt, dass Erythromycin verbessert das Überleben und symptoms.141 &# X02013; 143 Dies stimuliert Arbeit bei Mukoviszidose ist eine Krankheit häufig in der kaukasischen Bevölkerung, wo Azithromycin hat sich gezeigt, Mukoviszidose-Exazerbationen und symptoms.144 zu verringern &# X02013; 147

Sollte Makrolide haben eine Wirkung auf COPD? Die Wirksamkeit von Makroliden in diesen beiden Erkrankungen führten zu Untersuchungen in der weit mehr global vorherrschenden COPD. Eine erste Open-Label-Studie zeigte in der japanischen subjects.148 eine Abnahme der COPD-Exazerbationen Diese Ergebnisse wurden durch stark unterstützt die kürzlich abgeschlossenen ELECT study.149

Die ELECT-Studie

Diese randomisierte, Placebo-kontrollierten Studie von Erythromycin 250 mg zweimal täglich in 109 mittelschweren bis schweren stabilen COPD-Patienten bereits auf optimale Therapie, wurde in der lang laufenden London COPD Kohorten mehr als 1 Jahr durchgeführt. Die Patienten wurden, wenn nach Meinung des Forschers ausgeschlossen sie instabilen kardiovaskulären Status hatten, zum Beispiel kongestiver Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen oder verlängertes QT-Dauer auf dem Elektrokardiographen korrigiert. Die primäre Analyse zeigte eine 35% ige Rückgang der Exazerbationsrate in der interventionellen Arm. Sekundäranalysen zeigten, dass die mediane Zeit bis zur ersten Exazerbation 271 Tage war vs 89 Tage in der Placebo-Arm (p = 0,020). Exazerbationen in der Erythromycin Arm hatten eine mittlere Dauer 9 Tage vs 13 Tage in der Placebo-Arm (p = 0,001). Die Forscher konnten keine Unterschiede im Serum C-reaktives Protein oder Serum Interleukin (IL-6) zwischen den beiden Armen der Studie zu finden. Es gab keine Unterschiede in Sputum Markern (IL6, IL8, Myeloperoxidase) zwischen den beiden Armen der Studie, obwohl diese Analyse durch die Variabilität in spontanen Auswurf von Patienten in der Studie war begrenzt. Es war ein Tod nur in der Studie: in der Placebo-Arm. Sicherheitsanalysen zeigten keinen Trend zu mehr unerwünschten Ereignissen oder Makrolid-Resistenz in der interventionellen Arm über die 1 Jahr-Studie. So würde das Makrolid Erythromycin erscheinen auf deutlich über 1 Jahr in der mittelschweren bis schweren COPD-Patienten toleriert werden und es reduziert die Dauer COPD Exazerbationen und Preise, aber der Mechanismus, mit dem dies erreicht wird, ist nicht klar.

Phosphodiesterase-Inhibitoren

Es handelt sich um eine Klasse von nicht-steroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln, die bei COPD nützlich sein können. Vor vergleichende Studien mit LABAs haben nicht viel promise150 gezeigt, aber in einer kürzlich RCT 110 COPD-Patienten beteiligt, die Theophyllin Arm wurde mit einer niedrigeren Frequenz von COPD-Exazerbationen, weniger Tage von COPD-Exazerbationen und Verbesserung der Lebensqualität Indizes verbunden. Mortalitätsdaten nicht zur Verfügung standen für diese die einzige große kontrollierte Studie der neueren Phosphodiesterase-Inhibitoren study.151 ist eine 647-Patienten-Studie von Cilomilast, die eine 39% ige Reduktion der Exazerbationsraten und eine Verbesserung des Gesundheitszustandes mit der SGRQ von 4,1 berichtet mit Placebo verglichen Einheiten (p = 0,001) 0,152 Hemmung eines anderen Rezeptorsubtyp (PDE7A) hat auch zu führen zu einer verminderten Entzündung in COPD.153 Unser Verständnis von Prävention von COPD-Exazerbationen mit dieser Klasse von Medikamenten entwickelt sich weiter vorgeschlagen worden.

Immunstimulatorischen Mittel und Impfstoffe

Vaccines

In einer Studie an älteren Patienten mit chronischer Lungenerkrankung gefunden Nichol et al, dass Influenza-Impfung mit erheblichen Nutzen für die Gesundheit mit weniger ambulante Besuche, weniger Krankenhauseinweisungen und einem reduzierten mortality.154 In einer Cochrane-Datenbank Überprüfung von vier Studien bei COPD, Granger et verbunden ist al wenig Wirkung für die injizierbare antipneumococcal Impfstoffe, 155 aber Alfageme et al untersuchten die 23 Serotypen Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff in 596 COPD-Patienten und zeigte, dass die Pneumokokken-Impfung bei der Prävention von ambulant erworbener Lungenentzündung im Vergleich zu Placebo bei Patienten, die weniger als 65 Jahre sind wirksam alt oder Personen mit schweren Atemwegsobstruktion (FEV1 &# X0003c; 40%) ohne einen Unterschied in mortality.156 Größere Untersuchungen sind erforderlich, um die Auswirkungen des Impfstoffs in über 65 mit COPD zu untersuchen.

immunstimulatorischen Mittel

Es gibt unzusammenhängende Berichte über die Wirksamkeit dieser Mittel bei der COPD. Eine Studie, die entgiftete oral immunoaktive Bakterienextrakt, OM85 wurde mit weniger COPD-Exazerbationen und Krankenhaus admissions157 verbunden sind, aber eine systematische Überprüfung von 13 Studien mit insgesamt 2066 Patienten keine eindeutigen Anhaltspunkte für einen Nutzen gefunden, obwohl das Medikament befindet sich derzeit in use.158

Schleimlösende Mittel

Eine Cochrane-Datenbank Überprüfung von 26 Studien mit insgesamt 7335 Patienten mit COPD hat gezeigt, dass schleimlösende Mittel mit einer 20% igen Reduktion der Exazerbationsraten verbunden sind und verringerte Tagen disability.159 Allerdings wurden dort beobachteten Effekte in zwei RCTs kontrastiert. In der Bronchus-Studie von 523 Patienten aus 10 europäischen Ländern, hatte nacetylcysteine ​​keine Auswirkungen auf Exazerbationsraten aber Subgruppenanalysen eine kleine Abnahme bei Patienten zeigte, die einen 25 nicht auf den regulären inhalativen steroids.160 Das PEACE-Studie von Carbocystein in 709 chinesischen COPD-Patienten gefunden wurden % Reduktion der Exazerbationsraten und Verbesserung der Lebensqualität in der interventionellen arm.161 die Gründe für diese Unterschiede auf die unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen abhängen studied.161 die Studien sowohl von ähnlicher Größe waren und hatten ähnliche Ausschlusskriterien. Doch die Bronchus Studie rekrutiert weniger schweren Patienten mit FEV1 % Vorhergesagt 57% vs 43% in der PEACE-Studie. Auch in der Bronchus-Studie 70% der Patienten waren auf ICS vs 16,7% in der PEACE-Studie. Die Autoren in der PEACE-Studie spekuliert, dass der Unterschied in den beiden Studien aufgrund der unterschiedlichen pharmakologischen Eigenschaften von Carbocystein entstand die dem airway.161 teil hängen von Hemmung der viralen Einhaltung kann Die Autoren spekulierten weiter, dass einige der Unterschiede zwischen den beiden Studienergebnisse können auch pharmcogenetic Unterschiede zwischen kaukasischen und chinesischen Bevölkerung sowie die geringere Verwendung von ICS in der chinesischen Bevölkerung fällig.

Nonpharmacologic Therapien pulmonale Rehabilitation und Bewegung

Ein 1-Jahres-RCT von 200 behinderten COPD-Patienten mit FEV1 39% zeigten, dass es nach einer 6-wöchigen Rehabilitationsprogramm aber weniger Tage im Krankenhaus und weniger Grundversorgung Hausbesuche in der Rehabilitation group.162 Dies zeigt, dass pulmonale Rehabilitation beeinflussen können Schwere von Exazerbationen keine Unterschiede in der Anzahl der Krankenhauseinweisungen waren aber nicht die Rate, die durch eine Studie von Haus gefesselte COPD-Patienten unterstützt, 163, obwohl eine andere Studie mit wiederholten jährlichen Rehabilitationsprogramme wurde eine verringerte Rate der Hospitalisierung und exacerbations.164 Es gab auch deutliche Verbesserungen in der Lebensqualität Partituren gefunden, die in 1 Jahr nach dem program162 signifikant blieben , 165 und weniger Todesfälle in der interventionellen Gruppe (3 vs 9) 0,162

Die Ergebnisse der Griffiths Studie unterscheiden sich etwas in Schlussfolgerung von denen einer systematischen Überprüfung von 6 zufällig ized kontrollierten Studien der pulmonalen Rehabilitation denen 230 Patienten (aber nicht einschließlich der Griffiths-Studie), wo es ein geringeres Risiko der Wiederaufnahme ins Krankenhaus war (gepoolte relative Risiko 0,26 [0,12&# X02013; 0,54]) und verringerte Mortalität (RR 0,45 [0,22&# X02013;. 0,91]) 166 A Cochrane-Review von 31 RCTs der pulmonalen Rehabilitation fanden signifikante Verbesserungen in der Lebensqualität mit der CRQ und in zwei der drei Domänen des SGRQ.212 jedoch Auswirkungen der pulmonale Rehabilitation kann der Ausgangsniveau abhängen von dyspnea82 und pulmonale Rehabilitation Programme wiederholt kann eine gewisse Wirksamkeit verlieren, wenn sie mit erhaltener Lebensqualität Indizes trotz physiologischen deterioration.167 pulmonale Rehabilitation verbunden sind, ist jetzt eine anerkannte Intervention bei COPD unabhängig von Alter oder debility82, 163, 168 mit großem Nutzen für den Patienten auf Ergebnisse wie die körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität, aber es gibt keinen Konsens über seine Auswirkungen auf die COPD-Exazerbationen und es gibt schwache Hinweise für zumindest eine kurzfristige Wirkung auf die Sterblichkeit.

GarciaAymerich et al169 haben auch in einem 1-Jahres-Studie gezeigt, dass Patienten mit einem hohen Grad von üblichen körperlichen Aktivität bei reduziertem Risiko der Rückübernahme ins Krankenhaus waren. Diese Ergebnisse wurden durch die Analyse von Daten aus der Kopenhagen City Heart Study.170 In dieser Studie wurden Patienten eingestuft von selbst berichteten körperlichen Aktivität und diejenigen, die ein gewisses Maß an körperlicher Aktivität berichtet hatten ein geringeres Risiko der Hospitalisierung und Mortalität aller Ursachen unterstützt worden ( Hazard Ratio 0,76, 95% CI 0,65&# X02013; 0,90) und einen Trend zu verminderten Atem mortality.170

Nicht-invasive Beatmung

Die Verwendung von nicht-invasive Beatmung (NIV) in akuten hyperkapnischen respiratorische Insuffizienz ist eine akzeptierte intervention.171 jedoch die Beweise für seine Verwendung in der stabilen COPD umstritten ist. In einer Studie von einer hochselektiven Gruppe von 13 stabilen COPD-Patienten mit häufigen Einweisungen wegen dekompensierter Typ zwei respiratorische Insuffizienz und die toleriert den Ventilator, gab es erhebliche Rückgänge in der stationären Aufenthaltsdauer und die Anzahl der Krankenhauseinweisungen im Vergleich zu einer Zeit vor der Intervention. 172 in einem größeren 2-Jahres-RCT von NIV mit und ohne lang~~POS=TRUNC Sauerstoff beteiligt 90 Patienten gab es in der NIV eine Verbesserung der Lebensqualität der Arm aber keinen Unterschied im Überleben oder zu hospitalization.173 führenden Exazerbationen jedoch eine aktuelle prospektive Beobachtungsstudie von 99 Patienten mit und 41 ohne NIV, zeigten, dass die Überlebensrate bei Patienten mit NIV signifikant höher waren, ohne diese Therapie im Vergleich zu denen (Hazard-Ratio; 0,380; 95% CI 0,138&# X02013; 0,606), und dieser Unterschied blieb nach Anpassung für die Baseline differences.174 Interessanter gab es positive Effekte bei solchen mit hoher Basenüberschuß, niedrigen pH-Wert, niedrige FEV1 oder niedrige Hämoglobin oder übermäßige hyperinflation.174 In einer kleinen chinesischen Studie von 40 Patienten mit hyperkapnischen respiratorische Insuffizienz, randomisiert mit und ohne NIV gab es eine Abnahme der Exazerbationen um 3,9 / Jahr (p &# X0003c; So 0.01) und einen Trend zu verbesserten Sterblichkeit in der interventionellen group.175, machte die Beobachtung, vor 6 Jahren noch gültig ist; gibt es einen Bedarf für gut gestaltete kontrollierten Studien die Auswirkungen von NIV auf das Überleben, Lebensqualität und exacerbations.176 zu bewerten

Langzeitsauerstofftherapie (LTOT)

Die Rolle der LTOT wurde von zwei großen studies.177 vor etwa 28 Jahre gegründet, 178 Richtlinien für die Verwendung von Sauerstoff wurden von mehreren Konsens in der Regel vereinbart panels.179 LTOT Sterblichkeit bei COPD-Patienten mit respiratorischer Insuffizienz verbessert, aber es scheint keine Wirkung zu sein, in die weniger schweren patients.177, 178, 180 Es gibt auch positive Auswirkungen auf die Qualität der life73, 181, aber keine nachgewiesene Wirkung auf COPD-Exazerbationen. Die Beziehung mit einer verbesserten Lebensqualität kann zu Spekulationen führen, dass dies teilweise zurückgeführt werden kann, um Exazerbationsraten verringert, aber die meisten dieser Studien beinhalten die Preise Exazerbation nicht als ein Ergebnis zu messen und die MRC-Studie keine Beziehung zu Raten von hospitalization.178 gefunden

Sicherheit und Verträglichkeit

Die Abschnitte über, um die vielen Therapien hervorgehoben, die Wirksamkeit unter Beweis gestellt haben Exazerbationsrate bei der Verringerung und damit Auswirkungen positiv auf den Gesundheitszustand und Mortalität. In diesem Abschnitt werden wir Daten zur Sicherheit und Verträglichkeit für die häufiger verwendeten pharmakologischer Interventionen überprüfen, in denen es mehrere konsistente Ergebnisse gewesen. Allerdings bleibt der entscheidende Punkt, ob solche Interventionen sind sicher und erträglich. Dies ist der Gegenstand der folgenden zwei Abschnitten. Nur dann können wir das erreichen &# X02018; Holy Grail&# X02019; der Pharmakotherapie in das richtige Medikament, in der richtigen Dosis Bereitstellung an den richtigen Patienten zur richtigen Zeit.

Es ist wichtig, den Unterschied zu machen, angenommen Wirksamkeit aufweist, zwischen Sicherheit und Verträglichkeit. Eine tolerierbare Medikament kann gefährlich sein, und ebenfalls ein sicheres Medikament unerträglich sein kann. Es gibt komplexe Wechselwirkungen zwischen Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit in den einzelnen Patienten (Abbildung &# X200B; (Abbildung 1). 1). Die ideale Vorbereitung ist wirksam, sicher und verträglich.

Das Zusammenspiel von Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit.

Nützliche Verträglichkeitsdaten können von diesen wenigen Schlüssel großen Studien erhalten werden, die jetzt bei Patienten mit COPD und Meta-Analysen von kleineren Studien durchgeführt wurden. Die Sicherheits- und Verträglichkeitsdaten sind in der Tabelle zusammengefasst &# X200B; Tabelle 1 1.

Verträglichkeits / Patientenpräferenz

Die TORCH trial104 zeigte, dass selbst in hochmotiviert und klinischen Studie Umgebungen 34% der Patienten überwacht hatte eine LABA eingestellt&# X02013; ICS Kombination nach 3 Jahren, und diese Rate (und die der einzelnen Komponenten) war signifikant besser als Placebo. Entnahme aus der Kombination war deutlich niedriger als die mit den Komponenten allein, das eine Beziehung zwischen Wirksamkeit und Verträglichkeit vorgeschlagen. Diese Entnahmerate abgestimmt, dass für die LABA&# X02013; ICS Kombination in der INSPIRE-Studie, 47 ein Kopf-an-Kopf-Vergleich mit dem langwirksamen Anticholinergikum Tiotropium und in denen Tiotropium wurde mit einer 42% igen Entzugsrate verbunden. Die Interpretation der Daten aus der INSPIRE-Studie wurde von dem des UPLIFT Studie gestützt, die zeigten eine geringere Dropout-Rate in dem Tiotropium Arm nicht, obwohl die Entwürfe dieser beiden Studien in verschiedenen waren, dass die INSPIRE-Studie war weitgehend ein Vergleich der beiden Arme jeweils mit Monotherapie, aber die UPLIFT Studie erlaubt Polytherapie in jedem arm.136 in den OPTIMAL Study137 vorzeitige Abbruchraten waren wie folgt: 47% (Tiotropium&# X02013; Placebo), 43% (Tiotropium&# X02013; Salmeterol) und 26% (Tiotropium&# X02013; SFC) (S. &# X0003c; 0,001). Abkündigung war aufgrund einer wahrgenommenen Mangel an Medikamenten Wirksamkeit oder Arztes und aufgrund einer wahrgenommenen Verschlechterung des Gesundheitszustands. Von diesen Vorbezüge Empfang der Anteil einer Open-Label ICS&# X02013; LABA Kombination waren 74%, 70% und 54%, respectively.137 Diese Ergebnisse erscheinen diejenigen der INSPIRE-Studie über Entnahmen zu unterstützen und einen Trend in der Patientenpräferenz hinweisen. Jedoch ist die Übereinstimmung / Zufriedenheit innerhalb einer Prüfung kann nicht das Verhalten in der klinischen Praxis zu reflektieren. Eine retrospektive Studie in den Niederlanden ergab, dass etwa 37% der neuen Nutzer von Tiotropium Behandlung für 1 Jahr fortgesetzt, verglichen mit 14% für Ipratropium, 13% für LABA und 17% für ICS&# X02013; LABA aber Compliance wurde in allen Gruppen erhöht nach hospitalization.182 Diese Ergebnisse von denen einer kanadischen Studie von inhalativen Steroiden zwischen 1990 und 1.995,183 Differential Ausspeicherraten auch Interpretation erschweren unterstützt von Daten aus Studien, wie eine größere Anzahl von schwereren Patienten sind wahrscheinlich aus der Placebo-Arm zurückzuziehen den Placebo-Arm verlassen einen höheren Anteil an milderen Patienten enthält, möglicherweise Vorspannen gegen die positiven Auswirkungen einer Intervention, sondern auch eine Absichtsanalyse schwierig macht (Tabelle zu behandeln &# X200B; (Tabelle 2 2).

Sicherheit und Verträglichkeit

die Verträglichkeit / Patientenpräferenz Ergebnisse der drei Langzeitstudien oben diskutierten Kombination, so scheint es, dass die meisten erträglich Kombination ICS&# X02013; LABA&# X02013; LAMA aber es ist zu früh, um eine endgültige Schlussfolgerung zu diesem Zeitpunkt zu zeichnen.

Die kleineren Studien, die die schleimlösende Mittel oder Erythromycin beteiligt fanden keine Unterschiede in Entzugsraten im Vergleich zu placebo.149, 160, 161

Sicherheit

Die TORCH-Daten waren die ersten, die ICS-haltige Therapie erhielten, die darauf hindeuten, mit einem erhöhten Risiko einer Komplikation in Verbindung gebracht werden genannt &# X02018; Pneumonie,&# X02019; es sollte jedoch beachtet werden, dass Strahlen Bestätigung Pneumonie nicht erforderlich war, und so diese Pneumonie Episoden nicht mehr genau characterized.104 Die Ergebnisse werden jedoch durch die INSPIRE Daten unterstützt, die Pneumonien in 8% im SFC-Arm und 4% in der gemeldete Tiotropium Arm. Die meisten dieser Pneumonien Krankenhausaufenthalt erforderlich und es gab drei Todesfälle durch Lungenentzündung in INSPIRE, die alle im SFC-Arm. Doch trotz dieser, INSPIRE berichtet immer noch eine Reduktion der Mortalität bei Behandlung zugunsten von SFC.47

Beruhigend, hat TORCH keine Zunahme bei der Entwicklung von Grauem Star mit ICS-haltigen Regime oder eine Verringerung der Knochenmineraldichte erhöhen oder in Frakturrisiko aufweisen. Ebenso LABA haltigen Regimen wurden nicht mit überschüssigem kardiovaskulären events.104 assoziiert, 116, 184, 185 wurde ICS mit einer erhöhten Inzidenz von oropharyngealen Candidosen verbunden.

Die Sicherheit von Tiotropium hat in einer Meta-Analyse von neun randomisierten Studien mit Daten von 8002 patients.186 Die Daten, die eine Wirkung von Tiotropium auf jeder Ursache (oder Lungen) Mortalität (OR 0,96, 95% CI 0.63 unterstützt nicht gemeldet&# X02013; 1,47). Nur war trockener Mund häufiger als mit Placebo, aber im Vergleich mit anderen Komparator Drogen wie Ipratropium oder Salmeterol gab es ein erhöhtes Risiko für Infektionen der Harnwege und mit weiteren Berücksichtigung Heterogenität einer beobachteten erhöhten Risiko von Arrhythmien (OR 2.33, 95 % CI 1.11&# X02013; 4,88). Alle drei der wichtigsten Tiotropium studies131 &# X02013; 133 ausgeschlossen Patienten, die kürzlich einen Herzinfarkt hatte, Herzinsuffizienz oder Herzrhythmusstörungen. So ist die Veröffentlichung einer aktuellen Meta-Analyse von siebzehn Studien mit Ipratropium oder Tiotropium, die ein erhöhtes Risiko für Herzkomplikationen bei COPD-Patienten zeigte, traf sich mit einigen consternation187 und die Notwendigkeit für eine langfristige prospektive Studie wurde als notwendig erachtet, die Frage nach der Sicherheit endgültig zu beantworten . Die UPLIFT Studie (Tabelle &# X200B; (Tabelle 1) 1) wurde kürzlich veröffentlicht und hat ein verringertes Risiko für Herzkomplikationen in dem Tiotropium Arm vs Placebo Arm 4 Jahre gezeigt, obwohl es angemerkt werden, dass die Patienten in beiden Armen der Studie waren auch auf anderen inhalativen therapies.136

Eine systematische Überprüfung der RCT von ICS in COPD zeigten auch keine Gesamtmortalität Wirkung (RR 0,84, 95% CI 0,60&# X02013; 1.18) 188 und signifikanter Anstieg der oropharyngealen Candidiasis und Quetschungen. Kein erhöhtes Risiko für Knochenbrüche oder Katarakt wurden in der kurzen Follow-up-Perioden beobachtet, und die Auswirkungen auf die Knochendichte waren variabel. In ähnlicher Weise Auswirkungen auf die Serum-Cortisol-Spiegel variiert. Dies muss auf dem Hintergrund der größeren Studien interpretiert werden Auswirkungen von ICS auf Katarakt demonstrieren, 189, 190 osteoporosis191 und adrenal suppression.192

Die Nebenwirkungen von LABA sind gut beschrieben. Allerdings hat die besondere Sorge in COPD immer von kardiovaskulären Risiko gewesen, insbesondere im Hinblick auf Tachyarrhythmien, nach Stimulation von Herz &# X003b2; -Adrenozeptoren. Kleine Studien von weniger als 1 Jahr&# X02019; s Dauer haben uns versichert, der kardiovaskulären Sicherheit von Salmeterol (50 &# X003bc; g zweimal täglich) und Formoterol in COPD.115, 116, 150, 184, 193 &# X02013; 195 Die Frage war auch aus 7 Studien in einer Meta-Analyse von 1410 Patienten behandelt bis zu 1 Jahr in der Dauer der LABA Salmeterol mit (50 &# X003bc; g BD) im Vergleich zu 1443 auf placebo.184 das relative Risiko für kardiovaskuläre Nebenwirkungen betrug 1,03 (95% CI 0.81.3; p = 0,838). Im Gegensatz zu anderen Medikamentenklassen haben Meta-Analysen der Wirksamkeit von LABA bei COPD im Allgemeinen nicht die Sicherheit und Verträglichkeit berichtet. Diese Ergebnisse sind in den 1-Jahres-prospektive Studien sowohl für salmeterol111 und formoterol112, 113 und für Salmeterol über 4 years.104 bestätigt

Im Hinblick auf die neueren Medikamente in COPD verwendet keine signifikante kardiovaskuläre Nebenwirkungen wurden berichtet für erythromycin149 oder cilomilast152 aber Cilomilast wurde mit einer deutlich höheren Inzidenz von gastrointestinalen Nebenwirkungen, die das tägliche Leben beeinflussen (17% vs 8% Placebo). Keine Sicherheitsprobleme wurden in Langzeitstudien der schleimlösende agents.160 berichtet, 161

Patientenorientierten Perspektiven

Dosieraerosole

Pressurized metered dose inhalers (pMDIs), obwohl einfach zu verwenden, hängen entscheidend von inhalative Technik akzeptable Lungenabscheidung zu erreichen, die durch die Verwendung von Anbauventil Haltekammern (Spacer) verbessert werden kann, aber diese sind nur selten in der klinischen verwendet Praxis möglicherweise, weil sie cumbersome.196 Aufnahme einer Dosiszähler sind deutlich die Zufriedenheit der Patienten mit Dosier inhalers.196 verbessern kann

Atem betätigte Geräte

Dazu gehören die Trockenpulver-Inhalatoren (Pulverinhalatoren). Sie sind umweltfreundlich, leicht vom Patienten getragen wird und die Nutzung ist nicht patientenzentrierten Schwierigkeiten mit der Koordination von Hand Inhalation mit Druckdosieraerosol Verwendung auftreten können. Doch in einer systematischen Überprüfung von COPD und Asthma, Lavorini et al festgestellt, dass es mehrere Probleme mit ihrem Einsatz waren: (a) Versagen vor der Betätigung auszuatmen, (b) Versagen Anhalten des Atems nach der Inhalation, (c) eine falsche Positionierung des Inhalators , (d) eine falsche Rotationssequenz, und (e) Versagen eine kraftvolle und tiefe inhalation.197 In einer kleinen Studie mit älteren COPD-Patienten mit Kontrollpersonen, Janssens et al auszuführen, dass 30% der COPD-Patienten erreichen nicht die empfohlene Durchfluss rate198 und diese Ergebnisse von anderen studies.199 unterstützt werden, 200 So bedeutende Ausbildung kann für Patente erforderlich sein, einen therapeutischen Nutzen ihrer Inhalatoren bilden zu erreichen.

Vernebler

Vernebler sind relativ schwierig und zeitraubend verwenden und müssen gewartet werden. Jedoch ist ihre Verwendung erfordert weniger Koordination im Vergleich zu Inhalatoren und eine Studie von 82 Patienten in Großbritannien ergab, dass Patienten mit überwältigender Mehrheit das Gefühl, dass die Vorteile der Verwendung eines Verneblers überwog Potential disadvantages.201

So von einem patientenzentrierten Perspektive, die Wahl eines Inhalationsgerät ist eine wichtige Komponente der COPD-Therapie und dies erfordert mehr Aufmerksamkeit von Ärzten als vielleicht sind wir uns bewusst.

Disease-Management-Programme

Die wesentlichen Merkmale dieser Programme sind (1) Einhaltung von Richtlinien (2) Verwendung einer Krankenschwester mit Spezialausbildung in dieser Krankheit und (3) eine zentrale Koordination mit patientcenteredness.202 Während der niederländischen Qualität der medizinischen Versorgung durch Patienten Eyes (QUOTE) Studie Patienten mit Asthma und COPD, der Anteil der Patienten eine gute Erreichbarkeit von 57% auf 73% und eine gute Koordination der Versorgung von 63% auf 77% verbessert Berichterstattung (S. &# X0003c; 0,05 in beiden Fällen) 0,203, 204 eine verbesserte Patientenzufriedenheit als Studie progressed.203 So Koordination der Versorgung und den Zugang zu Gesundheitspersonal sind zwei wichtige Merkmale der Patientenzufriedenheit. Eine intensive krankheitsspezifischen Selbstmanagement-Programm in Kanada durchgeführt wurde nach Hospitalisierung aber nicht Rückübernahme, konnte eine systematische Überprüfung der Krankenschwester Interventionen gezeigt ins Krankenhaus Rückübernahme rate205 oder Todesfälle zu reduzieren 206, obwohl eine einheitliche Wirkung auf hospitalization.207 zu zeigen Eine weitere randomisierte Studie der organisierten Sorgfalt wurde auf eine so genannte chronische Plattform basiert &# X02018, chronische Plattform,&# X02019; das war eine web-basierte Anwendung, die Telefongespräche in die Fallmanager erleichtert, sowie Aufzeichnungen über Telefongespräche, Hausbesuche oder Home-Video-Konferenzen und die wieder betont, eine verbesserte Kommunikation und Krankenschwester Praktiker importance.208 Die Zufriedenheit der Patienten war kein Ergebnis in dieser Studie messen, aber Patienten in der interventionellen Arm hatten signifikant weniger Wiederaufnahmen ins Krankenhaus, 208 ähnlich denen einer spanischen Studie von integrierten care.209

Die Ergebnisse der beiden oben genannten europäischen und kanadischen Studien unterscheiden sich von denen einer niederländischen Studie, die keine Wirkung eines Selbstmanagement-Programm in 248 COPD patients.210 Allerdings fand die niederländische Studie weniger schweren Patienten teil, die Krankenhaus worden waren zugelassen. So Programme Selbstmanagement sind mit signifikanten Verbesserungen in mehreren processes211 verbunden und kann nützlicher in den schwereren Patienten, die mindestens eine Hospitalisierung gehabt haben. Schließlich können wir beobachten, dass es noch zu früh zu sein scheint, ob Programme Selbstmanagement bestimmen wird Auswirkungen auf die Sterblichkeit haben, aber ihre ziemlich einheitliche Wirkung auf die Schwere Exazerbationen als durch Hospitalisierungsraten bewertet ist sicherlich im Einklang mit dieser Hypothese und unterstützt durch die Ergebnisse der die SolerCatalu&# X000f1; ein study.66

Schlussfolgerungen

Zu den häufigen chronischen Krankheiten ist der Begriff COPD relativ neu, aber ist extrem weit verbreitet in der westlichen Gesellschaft und ihre Häufigkeit in den Entwicklungsländern steigen. COPD ist in der Regel unterdiagnostiziert und unter. Exazerbationen der COPD, etwa 50% davon an Ärzte gemeldet werden, in der Lebensqualität zu einer Verschlechterung führen und wesentlich zur Krankheitsbelastung beitragen. Es gibt Heterogenität in der Definition von COPD-Exazerbationen und für interventionelle Studien Exazerbationsraten in reproduzierbarer Weise zu verringern, müssen wir amore präzise Definition einer COPD Exazerbationen haben. Bisher eine objektive Marker fehlt aber die derzeitigen Bemühungen kann bald zu positiven Ergebnissen führen.

Lebensqualität der Patienten verschlechtert sich mit der Zeit. Die meisten der gesundheitlichen Belastung der COPD tritt in der schweren Krankheit und ist aufgrund der Hospitalisierung, die ein Ergebnis zu messen ist, die geändert werden kann. COPD Schwere und häufigen und schweren Exazerbationen sind alle mit einem erhöhten Risiko von Mortalität.

Die meisten dieser Ergebnisse Maßnahmen können durch aktuelle Therapiestrategien verändert werden. Die meisten inhalativen Steroid ausgewertet Medikamente in haben Langzeitstudien ähnliche Auswirkungen auf die Lebensqualität, sondern erscheinen in ihren Auswirkungen auf COPD-Exazerbationen zu unterscheiden. Die Kombination ICS&# X02013; LABA und die LAMA, Tiotropium, sind wahrscheinlich die Sterblichkeit zu verringern, aber vielleicht nur, wenn sie über einen Zeitraum von mehreren Jahren. Zusätzlich dazu, verbessern sie sowohl den Gesundheitszustand und die Exazerbationsraten. In einem einzigen Studienzentrum der Makrolid, Erythromycin, die Rate der COPD-Exazerbationen gezeigt zu verringern, aber Auswirkungen auf die Sterblichkeit und Lebensqualität ist nicht bekannt. Der neue Phosphodiesterase-Hemmer Cilomilast hat sich gezeigt, Lebensqualität und Exazerbationsraten zu verbessern, sondern hat erhebliche Magen-Darm-Nebenwirkungen.

Nonpharmacologic Strategien sind auch von Bedeutung bei der COPD. Pulmonale Rehabilitation wird in allen Schweregraden der COPD und verbessert die Lebensqualität; Auswirkungen auf die Exazerbationsrate und Mortalität sind unklar. Ein nicht quantifizierte Grad der regelmäßige körperliche Aktivität ist assoziiert mit einer verminderten Hospitalisierung und Mortalität und kann sogar verhindern oder zu Beginn von COPD verzögern. Nicht-invasive Beatmung mit einer verbesserten Lebensqualität verbunden sind, aber Studien haben zu klein starken Beweis für eine Auswirkung auf die Sterblichkeit zu liefern. Langzeitsauerstofftherapie verbessert die Sterblichkeit, aber nur in hypoxischen COPD-Patienten. Disease-Management-Programme haben einen ganzheitlicheren Ansatz mit Schwerpunkt auf Patientenzentriertheit und Kommunikation, und sind mit einer verringerten Hospitalisierungsraten und Verbesserung der Lebensqualität verbunden ist, aber bisher gibt es keine Studien der Sterblichkeit. Die meisten dieser Eingriffe sind gut verträglich und ihre Sicherheitsprofil bei Langzeitstudien wurde gut zu sein scheint.

In den letzten 30 Jahren gab es bei der Behandlung von COPD markiert Verbesserungen. Wir haben jetzt Interventionen, die gut verträglich sind und sicher und Exazerbationsraten verringern und die Lebensqualität zu verbessern. Vergleichende Untersuchungen der nonpharmacologic und pharmakologischer Ansätze fehlen. Wir müssen mehr Anstrengungen auf die Aufklärung der Patienten konzentrieren. Jüngste Studien Arzneimittelkombinationen verwendet haben nicht in der Lage, mehr zu erreichen, als eine 25% ige Rückgang der Raten Exazerbation und kann somit ein Bedarf in neue Behandlungsmodalitäten für die Forschung. Ob LABA oder ICS Senkung der Mortalität ist nicht mehr von Bedeutung, da es klar ist, dass die Kombination ICS&# X02013; LABA senkt Preise Exazerbation und verbessert die Lebensqualität und ist somit wirksamer als die einzelnen Therapien. Die zukünftige Forschung wird sich auf Therapien mit verschiedenen Mechanismen der Behandlung, wie ICS Kombination&# X02013; Makrolide oder LAMA&# X02013; Phosphodiesterase. Das Ziel wäre, zu Exazerbation / Hospitalisierungsraten um mehr als 50% entweder einzeln oder in Kombination mit aktuellen Modalitäten der Behandlung zu verringern.

Fußnoten

Die Autoren erklären, keine Interessenkonflikte.

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