Elektrophysiologische Bewertung …

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Elektrophysiologische Bewertung von Zwerchfellnervenverletzung in der Herzchirurgie — eine prospektive, kontrollierte, klinische Studie

Hintergrund

Einigen Berichten zufolge verließ hemidiaphragmatic Lähmung aufgrund Zwerchfellnervenverletzung kann nach Herzoperationen auftreten. Das Ziel dieser Studie war es, die Auswirkungen auf den Zwerchfellnerv Verletzung des ganzen Körpers Hypothermie zu dokumentieren, die Verwendung von Eis-Matsch um das Herz und Brustwandarterie Ernte.

Methoden

Electrophysiology von Phrenici wurde bilateral in 78 Probanden vor und drei Wochen nach Herz- oder periphere Gefäßchirurgie untersucht. Bei 49 Patienten, koronaren Bypass-Operation (CABG) und Herzklappenersatz mit mäßigem hypothermen (Mittelwert 28 ° C) kardiopulmonalen Bypass (CPB) wurden durchgeführt. In den anderen 29, CABG mit schlagendem Herzen durchgeführt wurde, oder, in einigen Fällen, periphere Gefäßchirurgie mit Normothermie.

Ergebnisse

Bei allen Patienten Messungen der bilateralen Phrenicus Funktion waren innerhalb der normalen Grenzen vor der Operation. Drei Wochen nach der Operation, nach links Phrenicus Funktion fehlte in fünf Patienten in der CPB und Hypothermie-Gruppe (3 in CABG und 2 im Klappenersatz ). Kein Phrenicus Dysfunktion wurde mit klopfendem Herzen (kein CPB) oder die periphere vaskuläre Gruppen nach der Operation in der CABG beobachtet. Außer in den fünf Patienten mit linken Zwerchfellnerv Lähmung bedeuten phrenic Latenzzeit Nervenleitgeschwindigkeit (ms) und Amplitude (mV) statistisch nicht vor und nach der Operation unterscheiden sich in beiden Gruppen (p gt; 0,05).

Schlussfolgerungen

Unsere Ergebnisse zeigen, dass CPB mit Hypothermie und lokale Eis-Slush-Anwendung rund um das Herz nach Herzoperationen eine Rolle bei der Zwerchfellnervenverletzung spielen. Darüber hinaus trat Phrenicus Verletzung während der Herzchirurgie in 10,2% der Patienten (CABG mit CPB und Klappenchirurgie).

Hintergrund

Phrenic Nervenverletzung ist eine bekannte klinische Zustand nach Herzoperationen [1 — 5]. Mehrere Studien haben die Häufigkeit und Ätiologie der postoperativen Phrenicus Dysfunktion [- 6 2] untersucht. [- 7 2. 5] Ganzkörperkühlung und Eis-Matsch-Anwendung rund um das Herz wurden in der Ätiologie beteiligt. Einige Studien der postoperativen Entwicklung der Membran Erhöhung der Untersuchung haben Membran Lähmung gezeigt [3 8]. Einige Studien haben prä- und postoperativen elektrophysiologischen Auswertungen berichtet [4 5]. Efthimiou gezeigt, dass phrenic in einem Eis-Matsch Anwendungsgruppe entwickelte Nervenverletzung im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (kein Eis-Matsch-Anwendung) [2]. Sternal Rückzug, linke innere Brustarterie (LIMA) Ernten und zentralen Venenkatheter wurden ebenfalls in Verbindung gebracht [5. 6. 9. — 11.]. Alle Studien hatten in Bezug auf Herz-Lungen-Bypass (CPB) Operationen durchgeführt worden ist. Es gibt keine Untersuchungen in der Literatur über Zwerchfellnervenverletzung im Spiel gegen Herzoperationen ohne CPB oder andere Operationen ohne Thorakotomie wie periphere arterielle Chirurgie.

Die vorliegende Studie wurde bei der Bestimmung der Häufigkeit von Zwerchfellnervenverletzung und Unterschiede zwischen den Gruppen von Patienten gedacht, die aortokoronaren Bypass (CABG) mit CPB, Herzklappenchirurgie, Herzklopfen CABG ohne hypothermen CPB und periphere arterielle Bypass-Operation unterzogen hatte. Elektrophysiologische Beurteilung wurde prä- und postoperativ durchgeführt. Die periphere vaskuläre Gruppe wurde in der Studie als Kontrollgruppe enthalten, die nicht Thorakotomie oder Sternotomie brauchte.

Methoden

In dieser prospektiven, kontrollierten klinischen Studie, Phrenicus Elektrounterzogen wurde bilateral in 78 Probanden untersucht, Herz- oder periphere Gefäßchirurgie vor und drei Wochen nach der Operation. Patienten mit Diabetes mellitus oder neurologischen Erkrankungen wurden von der Studie ausgeschlossen.

In allen Herzoperationen wurde zentrale Katheterisierung über die rechte innere Jugularvene bevorzugt, weil linke Zwerchfellnervenverletzung ist häufiger [2 — 4. 6]. Es gab keine zentrale Venenkatheter bei Patienten, die periphere vaskuläre Verfahren unterzogen.

Alle Verfahren wurden in Rückenlage durchgeführt wird; der rechte Arm war in der Nähe des Körpers und der linke Arm war 90 ° zur Körper verschleppt. Die Patienten erhielten eine Standard intravenöse Anästhesie mit Midazolam, Etomidat, Fentanylzitrat (10-15 ug / kg) und pancuronium (0,1 mg / kg). In allen CABGs (Gruppe 1) und valvular Interventionen (Gruppe 2), eine Herz-Lungen-Bypass-Kreislauf wurde mit einer Rollenpumpe und einem nicht-pulsatilen Flow-Technik mit einer Membran-Oxygenator eingeleitet. Während der Bypass-Operation, moderate Hypothermie (nasopharyngeal Temperatur 28 ° C) und moderate Hämodilution (Hämatokrit-Wert von 22 bis 24%) verwendet wurden. Für die topische Hypothermie während CPB erhielten alle Patienten um 250-300 ccm Eis-Matsch (Ringer-Lactat) um das Herz innerhalb des Perikards nach Beendigung des distalen Anastomose (zwei oder vier Mal).

In den Herzschlag Patienten (Gruppe 3) wurde CABG ohne CPB durchgeführt, Herzstillstand oder Eis-Matsch-Anwendung. Nach Längssternotomie distal wurden durchgeführt Koronaranastomosen, während das Herz arbeitete. In allen CABG-Patienten (mit Ausnahme von sieben Patienten, die nur Venentransplantaten hatte), wurde LIMA in Kombination mit Vena Transplantate verwendet.

Periphere vaskuläre Verfahren enthalten aorto-uni-femoralis bei fünf Patienten umgeht, aorto-bi-femoralis bei drei Patienten (mit Laparotomie) und uni oder zwei femoropoplitealen Bypässe in neun Patienten mit synthetischen Polytetrafluorethylen (PTFE) Transplantate unter Vollnarkose in Rücken Position.

Elektrophysiologische Messungen der Nervus phrenicus

Phrenic Nervenleitgeschwindigkeit Studien wurden vor bilateral 1-2 Tage durchgeführt und drei Wochen nach der Operation bei allen Patienten. Bei Patienten mit verletzten Phrenici, Follow-up-Studien wurden danach in alle drei Monate caried aus. Die Probanden wurden liegend untersucht dem Rücken, und der Zwerchfellnerv wurde transkutan am hinteren Rand des Kopfnickers in der Supraklavikulargrube stimuliert, knapp oberhalb des Schlüsselbeins, mit der Kathode bipolaren Oberflächenstabelektroden mit kaudal platziert. Diaphragmatic Verbindung Muskelaktionspotential (CMAP) wurde dem siebten Zwischenrippenraum in der vorderen Axillarlinie (G1-Elektrode) und dem achten Zwischenrippenraum entlang der Linien (G2) angelegt mit den Oberflächenelektroden aufgezeichnet. Die Masseelektrode wurde auf der Brustwand zwischen den anregenden und Aufzeichnungselektroden gelegt. Zwei supramaximale Antworten wurden erhalten und die Durchschnittswerte wurden berechnet. Latenz wurde vom Beginn der negativen Spitze bestimmt, und die Amplitude wurde von der Grundlinie zu der negativen Spitze gemessen.

Ethik

Das Studienprotokoll wurde in Übereinstimmung mit der Helsinki Deklaration der Menschenrechte und wurde von der Ethikkommission der Trakya Universität, Medizinische Fakultät genehmigt (Session-Nummer, 03.10; Datum der Entscheidung, den 29. Mai 2001). Eine schriftliche Einverständniserklärung wurde von jedem Patienten erhalten.

Statistische Analyse

Die statistische Analyse wurde mit SPSS Statistik-Software (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) durchgeführt. Kontinuierliche Variablen wurden als der Mittelwert ± Standardabweichung in den Tabellen und die Werte, ausgedrückt wurden mit paarigen Vergleich t -Tests und wiederholten Messungen ANOVA-Tests. Ein p-Wert lt; 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Ergebnisse

Demographische und chirurgische Daten für alle Patienten in jeder Gruppe sind in Tabelle 1 zusammengefasst Einige Unterschiede wurden zwischen den Gruppen, wie Bluthochdruck, Betriebszeit, Aorten Querklemmzeit (AXC), mechanische Ventilation (MV) Zeit usw. beobachtet

Demographische und OP-Daten aller Patienten

Abkürzungen sind wie folgt: BSA, Körperoberfläche; EF Ejektionsfraktion; CABG, Pfropfen Koronararterien-Bypass; CPB, Herz-Lungen-Bypass; AXC, Aortenquerschnitts-Clamp; IMA, innere Brustarterie; MV, mechanische Belüftung. * = P lt; 0,05

Die präoperative linken und rechten Zwerchfellnervs Amplituden und Latenzzeiten waren innerhalb der normalen Grenzen, und es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.

Drei Wochen nach der Operation, links Zwerchfellnervenleitung war in drei Fällen in der Gruppe 1 (8% in CABG mit CPB) fehlt und zwei Fälle in der Gruppe 2 (18% in Klappenersatz mit CPB). Linke Phrenicus Dysfunktion wurde in 10,2% (fünf von 49 Patienten) der CPB mit systemischen Hypothermie-Gruppe beobachtet. Diese fünf Patienten hatten Höhe des Diaphragmas und der damit verbundenen pathologischen Bewegung. Normale links Phrenicus Leitungszeiten wurden von allen übrigen Patienten aufgezeichnet (Tabelle 2 3). Rechts Phrenicus Amplitude und Latenzzeit waren innerhalb der normalen Grenzen in beiden prä- und postoperativen Auswertungen aller Patienten, mit Ausnahme der fünf Patienten mit linken Zwerchfellnervenverletzung (Tabelle 2 3).

Phrenicus Amplitude (mV)

CABG, aortokoronaren Bypass; CPB, Cardiopulmonary Bypass keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen und in den gleichen Gruppen beobachtet, vor und postoperativ mit Ausnahme von fünf Patienten mit Zwerchfellverletzung (p gt; 0,05).

Die Patienten in den Gruppen 1 und 2 wurden in eine beschreibbare Phrenicus Gruppe aufgeteilt (n = 44) und eine nicht beschreibbare Phrenicus Gruppe (n = 5). Es gab keine demographischen oder chirurgische Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen.

Drei Monate später verließ Phrenicus Funktion konnte beobachtet elektrophysiologisch in einer der fünf Patienten in der nicht beschreibbare Gruppe. Phrenicus Latenz und Amplitude waren normalen Grenzen bei diesem Patienten. Conduction war noch abwesend von der linken Zwerchfellnerv in den anderen vier Patienten 6 Monate und zwölf Monate später.

Diskussionen

Obwohl Beobachtung von erhöhten Membran auf einer Brust Funkspruch und diphragmatic Bewegung auf Ultraschall wertvolle Methoden sind für Phrenicus die Beurteilung des Schadens, der beste Bewertungsmethode ist elektro [3. 5. 13]. Außerdem folgten wir routinemäßig Membran Erhebung mit Röntgenuntersuchung und Fluoroskopie auf. Da Membran Erhebung nicht mit Zwerchfellnervenverletzung (subpulmonic Erguss, subphrenischen Sammlung, atelectasia etc.), diese Ergebnisse wurden von der Studie ausgeschlossen korreliert ist. Der Hauptzweck der Steuerung elektro Auswertung am Ende des dritten postoperativen Woche war Patienten mit echten axonale Degeneration zu erfassen. Mehr Patienten mit Zwerchfellnervenverletzung identifiziert werden konnte, wenn die Auswertung früher durchgeführt wurden in der postoperativen Phase.

Das wichtigste Ergebnis dieser Studie war der postoperativen Verlust des linken Zwerchfellnervenleitung bei fünf Patienten. Alle linken Zwerchfell Fällen Nervenfunktionsstörungen waren in den hypothermen kardiopulmonalen Bypass-Gruppen (3 in CABG mit CPB und 2 in Herzklappenersatz mit CPB ). Kein Phrenicus Dysfunktion wurde in schlagende Herz CABG oder periphere arterielle Bypass-Operation Patienten beobachtet. Dieses Ergebnis lässt den Schluss zu, dass hypothermen kardiopulmonalen Bypass und Eis-Matsch-Anwendung rund um das Herz zu Phrenicus Dysfunktion in Zusammenhang stehen können. Diese Schlußfolgerung ist in Übereinstimmung mit anderen Untersuchungen in der Literatur [2. 5 bis 7].

Kein Phrenicus Dysfunktion wurde in der normothermic schlagende Herz-Gruppe beobachtet; Die Mehrzahl der Patienten in dieser Gruppe waren LIMA geerntet. Dies unterstützt die Ansicht, dass LIMA Ernte und Sternotomie keine Rolle bei der Zwerchfellnervenverletzung spielen. Es wurde auch keine Zwerchfellnervenverletzung in der peripheren arteriellen Bypass-Gruppe beobachtet, die Schlussfolgerung zu unterstützen, die Zwerchfellnervenverletzung meist mit den Bedingungen der hypothermen Herzchirurgie verbunden ist.

Einige elektrophysiologische Untersuchungen der Herzchirurgie-Patienten wurden veröffentlicht, aber keine umfassende Bewertung einschließlich aller ursächlichen Faktoren berichtet. schlagendes Herz CABGs oder andere vaskuläre Interventionen als Kontrollgruppen Insbesondere hat keine vorherige Studie eingeschlossen. In unserer Studie wurden hypothermen kardiopulmonalen Bypass und schlagen Herzoperation verglichen. Phrenicus Latenzzeit Amplitude waren mit Berichten in der Literatur nach nach der Operation [13-16].

Axonal Schaden und Demyelinisierung sind als Ursachen für reversible oder irreversible Schädigung des Zwerchfellnervs angenommen [2. 3. 5. 6]. Wir sollten, dass die feuerfeste Nervenläsionen bei vier Patienten schwere axonalen Schädigung und irreversibel, weil der Läsionen im Laufe eines Jahres wurden nicht verbessert waren. Aufgrund der einseitigen Läsion und es gab nicht Dyspnoe bei diesen Patienten, chirurgische Zwerchfell dung wurde nicht berücksichtigt. Nerve Läsion in andere Patient wurde angenommen, dass aufgrund Leitungsblock und aus diesem Grund ist es innerhalb von drei Monaten gewonnen.

Linke Zwerchfellnervenschäden ist häufiger als richtig, und in dieser Studie alle verletzten Nerven waren diejenigen links [2 — 4. 6. 13]. Allerdings wurden exponiert sowohl linke als auch rechte Nerven gleichermaßen auf kardiopulmonalen Bypass und systemischer Hypothermie, was darauf hindeutet, dass der hypothermen kardiopulmonalen Bypass ist nicht selbst die Ursache des Schadens. Zwei mögliche Erklärungen bleiben für die Ätiologie. Eine davon ist die topische Herzkühlung; die andere ist die LIMA Ernte. LIMA Ernte hat sich auch in Zwerchfellnervenverletzung in der Literatur [5. 6. 10] in Verbindung gebracht. Wir beobachteten jedoch keine Nervenverletzung in unserer schlagende Herz CABG-Gruppe, von denen die meisten LIMA geerntet. Darüber hinaus sind unsere schlagende Herz Ergebnisse unterstützen nicht die Meinung, dass sternal Rückzug Zwerchfellnervenverletzung verursacht [6 12].

Wenn topische Herz Kühlung die Hauptursache für Zwerchfellnervenverletzung ist, warum ist die Häufigkeit der Verletzungen nach links und rechts Nerven nicht ähnlich? Es ist allgemein bekannt, dass der linke Ventrikel die Hauptziel für Myokardprotektion in Operation am offenen Herzen ist. Aus diesem Grund orientieren sowohl Kardioplegie und topische Kühlung häufig zum linken Ventrikel. Ice-slush insbesondere um den linken Ventrikel und in den linken Abschnitt der Perikardhöhle aufgetragen. Somit ist die richtige Zwerchfellnerv häufig vor Kälte inury erhalten.

Einige Studien haben vorgeschlagen, dass Zwerchfellnervenleitungsgeschwindigkeit durch Abkühlen [3. 4. 6. 7] verlangsamt wird. In dieser Studie beobachteten wir keine statistisch signifikante Verlangsamung in den bilateralen Phrenicus Geschwindigkeit zwischen prä- und postoperativen Beurteilung, außer bei fünf Patienten. Weiterhin wurden die Zwerchfellnervs Amplituden nicht anders entgegen Ansprüche in der Literatur [6. 7].

Bilaterale Phrenicus Verletzung wurde berichtet, Atemnot zu erschweren und die mechanische Beatmung zu verlängern, aber in keinem Fall haben wir bilaterale Nervenverletzung beobachten. Postoperative Atemfunktionen wurden nicht mit einseitigen Zwerchfellnervenverletzung bei unseren Patienten betroffen: mechanische Beatmung Zeiten waren ähnlich in der Zwerchfellnervenverletzung Gruppe und der normalen phrenic Funktionsgruppe [17-19].

Schlussfolgerungen

Unsere Ergebnisse unterstützen die Ansicht, dass Eis-Matsch-Anwendung rund um das Herz nach Herzoperationen, die Zwerchfellnervenverletzung verursacht. Es wird empfohlen, anstelle von Eis-slush-Anwendung, leicht gekühlt Kochsalzlösung auf der Perikardhöhle angewendet werden. Außerdem kann eine isolierte Pad in Fällen verwendet werden, in dem Eis-Matsch um das Herz angewendet wird [6 20].

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