Cervical Adenokarzinom in Situ …

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Cervical Adenokarzinom in Situ: Update und Verwaltung

  • Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Klinische Abteilung für Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie, Comprehensive Cancer Center Vienna, Gynecologic Cancer Abteilung Medizin-Universität Wien, Österreich
  • Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Klinische Abteilung für Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie, Comprehensive Cancer Center Vienna, Gynecologic Cancer Abteilung Medizin-Universität Wien, Österreich
  • Karl Landsteiner Institut für Allgemeine Gynäkologie und Experimentelle Gynecologic Oncology
  • Institut für Pathologie, Abteilung Gynäkologische Pathologie der Medizinischen Universität Wien
  • Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Klinische Abteilung für Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie, Comprehensive Cancer Center Vienna, Gynecologic Cancer Abteilung Medizin-Universität Wien, Österreich
  • Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Klinische Abteilung für Gynäkologie und Gynäkologische Onkologie, Comprehensive Cancer Center Vienna, Gynecologic Cancer Abteilung Medizin-Universität Wien, Österreich

Verwaltung von HPV und assoziierten zervikalen Läsionen (B Barrette, Abschnitt Herausgeber)

Erste Online: 2. März 2013

Diesen Artikel zitieren als: Polterauer, S. Reinthaller, A. Horvat, R. et al. Curr Obstet Gynecol Rep (2013) 2: 86. doi: 10.1007 / s13669-013-0039-6

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Abstrakt

Adenokarzinom in situ (AIS) des Gebärmutterhalses wird durch eine Infektion mit Hochrisiko-humanen Papillomaviren verursacht und ist die anerkannte Vorläufer des invasiven Adenokarzinom des Gebärmutterhalses. Da die meisten AIS Läsionen, die durch HPV 16/18 Infektion verursacht werden, ist eine prophylaktische HPV-Impfung ein wichtiger Schritt zur Verhinderung von AIS, möglicherweise die Inzidenz von invasiven Adenokarzinom zu reduzieren. Dennoch ist im Moment weiterhin das Auftreten von AIS und invasive Adenokarzinome zu erhöhen, vor allem bei jungen Frauen, wenn Erhaltung der Fruchtbarkeit ist ein Problem. Sowohl Diagnose und Behandlung von AIS ist eine Herausforderung, weil AIS Läsionen häufig in den Endozervikalkanal verlängern, was den Nachweis und vollständige Entfernung schwierig. Hysterektomie bleibt die Standard-Behandlung für AIS. Ausgewählte Patienten, die Fruchtbarkeit zu erhalten wünschen, mit klaren Margen und negativen ECC nach der ersten Konisation sind potentielle Kandidaten für eine konservative Behandlung. Wenn die Margen nach dem ersten Konisation oder ECC-Ergebnisse beteiligt sind, sind positiv, das Risiko von Rest oder rezidivierenden AIS und invasive Adenokarzinome des Gebärmutterhalses ist beträchtlich hoch. Bei diesen Frauen sollten erneute Operation durchgeführt werden. Für Frauen, die Hysterektomie unterziehen nicht, langfristigen Follow-up empfohlen.

Schlüsselwörter

ACIS AIS Atypische Drüsenzellen Cervical Adenokarzinom in situ Endozervikalkanal Verwaltung von HPV humanen Papillomvirus HPV

Einführung

Zervikalen Adenokarzinom in situ (AIS) entsteht im Drüsenepithel des Gebärmutterhalses und ist die anerkannte Vorläufer invasive Adenokarzinom [1 •]. Die Inzidenzrate von AIS ist viel niedriger im Vergleich mit zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) [2]. Im Gegensatz zu CIN und Plattenepithelkarzinome Gebärmutterhalskrebs (SCC), die in den letzten Jahrzehnten zurückgegangen, bleibt die Inzidenz von AIS und invasive Adenokarzinome zu erhöhen, vor allem bei jungen Frauen [2]. Multizentrizität mit den Brennpunkten hoch in den Endozervikalkanal und skip lesions sind häufige Befunde bei AIS. Eine angemessene Therapie kann das Auftreten von invasiven Adenokarzinom in vielen Fällen verhindern. In diesem Artikel werden aktuelle Daten und Empfehlungen für die Behandlung von Patienten mit AIS diagnostiziert.

Pathogenese

AIS-Läsionen entstehen in der Regel in der Platten-Kreuzung der Zone Transformation und kann in den Endozervikalkanal verlängern [3]. Infektionen mit humanen Papillomviren (HPV) 16/18 entfallen etwa 90% der AIS und invasive Adenokarzinome [1 •]. Interessanterweise kann eine Infektion mit multiple HPV-Typen in etwa 40% der Läsionen gefunden werden [1 •, 4]. Es wurde postuliert, dass onkogene Virustypen Reservezellen der Transformationszone infizieren, die Drüsen-Differenzierung begangen werden, was schließlich zu der Verbreitung von atypischen Drüsenzellen (AGC) führt. Darüber hinaus [4] langfristigen oralen Kontrazeptivums (OC) Verwendung kann zur Pathogenese von AIS in einigen Frauen beitragen. Es wurde postuliert, dass OCs HPV Exposition gegen endozervikale Zellen verstärkt durch ectopy verursacht und / oder direkt die Förderung der Karzinogenese.

Häufigkeit

Die Inzidenzrate von AIS ist 1,25 pro 10.000 Frauenjahre und ist daher viel seltener im Vergleich zu zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) [2]. Zu beachten ist, hat sich die Inzidenz von AIS und invasive Adenokarzinome in den vergangenen Jahrzehnten zugenommen, vor allem bei jungen Frauen mit einem mittleren Alter von etwa 35-40 Jahren [2]. Dies steht im Gegensatz zu dem Auftreten von CIN, die seit der Umsetzung der Gebärmutterhalskrebs-Screening und prophylaktische Impfung [5-7] verringert hat. Es ist wahrscheinlich, dass die zunehmende AIS Inzidenz kann teilweise auf Screening zurückzuführen, was auf erhöhte Anerkennung und damit der Nachweis von AIS-Läsionen, die zuvor nicht diagnostiziert wurden oder nicht als solche klassifiziert [8]. Dennoch Lebensstilfaktoren Östrogenspiegel, wie langfristige OS Verwendung erhebend, wurden postuliert, die Inzidenz von AIS zu erhöhen [4].

Verhütung

Impfung

Der Befund, dass Adenokarzinom des Gebärmutterhalses überwiegend HPV-16- und HPV-18-bezogenen und dass die HPV-Impfung hat sich deutlich zervikalen Adenokarzinom in situ in klinischen Studien verhinderte zeigt an, dass die Impfung ist die vielversprechendste Maßnahme, um die Inzidenz des Adenokarzinoms des Gebärmutterhalses zu reduzieren und seine Vorläufer AIS [9. 10]. Die tetravalenten Impfstoffs gegen HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 zeigten eine 100% Vakzineffizienz für HPV 16/18 bezogenen AIS und 27% Vakzineffizienz für AIS Läsionen zu anderen HPV-Typen im Zusammenhang [11]. Die Daten aus der viktorianischen Zervixzytologie Registry zwischen 2003 und 2009 einen Rückgang der Inzidenz von histologisch definierten hochgradigen CIN und AIS-Läsionen nach der Einführung des australischen HPV-Impfung Programm [9]. Da die meisten AIS Läsionen HPV16 / 18-bezogenen, prophylaktischen HPV-Impfung sind, könnten künftige Inzidenz von invasiven Adenokarzinom reduzieren. Obwohl HPV-Impfung ein wichtiger Schritt zur Prävention von Gebärmutterhalskrebs, ist es nicht die Notwendigkeit für Routine Gebärmutterhalskrebs-Screening abbauen [1 •, 12].

Screening — Zytologie

Da Patienten mit Plattenepithelkarzinomen Läsionen bei Patienten mit AIS Regel asymptomatisch sind, in seltenen Fällen können Blutungen aus der Scheide vor der Diagnose vorliegen. Daher wird AIS in der Regel auf Basis von pathologischen Befunden in der Einstellung von Gebärmutterhalskrebs-Screening und sowohl AGC und abnorme Plattenepithel-Zellen im Verdacht (ASC) für AIS hinweisen. AGC werden in etwa 5% aller abnormen Abstrichen mit einem mittleren Melderate von nur 0,4% aller Abstriche in den Vereinigten Staaten im Jahr 2003 [13 14]. AGC beschreiben zelluläre Veränderungen in Drüsenzellen, die den erwarteten in einer gutartigen reaktiven oder reparative Verfahren noch nicht anormal sind genug deutlich über neoplastischen zu sein. AGC auf Zervixzytologie in der Regel aus dem Drüsenepithel des Endo- oder Endometrium stammen. Obwohl eine Vielzahl von Drüsen-Läsionen, einschließlich Malignitäten, mit AGC verbunden sind, ist CIN die am häufigsten bei Frauen mit AGC identifiziert signifikantes Ergebnis [15]. AGC stellen ein viel größeres Risiko für zervikale Präkanzerosen und Krebs als ASC oder low-grade squamous intraepitheliale Läsionen (LSIL). Sowohl hochwertigen Plattenepithelkarzinom und Drüsen zervikalen epithelialen Anomalien, sowie Hals- und Gebärmutterschleimhautkrebs, kann in der Follow-up zu einem AGC-Pap Ergebnis gefunden werden, und viele dieser ernsten Läsionen werden mit viel höheren Geschwindigkeiten als mit jedem anderen Pap gefunden Lesen andere als HSIL und Krebs. In den meisten Bereichen mit gut etablierten Gebärmutterhalskrebs-Screening-Programme gibt es keine offensichtliche Reduktion der Inzidenz oder Mortalität aufgrund Adenokarzinom war trotz erheblicher Rückgänge der Inzidenz und Mortalität aufgrund von Plattenepithel-Karzinom [16]. Die Lage und die Verteilung der neoplastischen Läsionen im Zervixkanal, sowie die Schwierigkeit bei herkömmlichen zytologische Beurteilung der Drüsenzellen, führen die hohe falsch-negative Rate der konventionellen Zytologie und der begrenzten kolposkopische Visualisierung dieser Läsionen beitragen, insgesamt auf die Herausforderungen bei der Diagnose von AIS [1 •, 16. 17]. Neuere Studien legen nahe, dass weitere Verfahren, wie immunzytochemische Färbung sowohl p16 INK4a und Ki-67 oder immunhistochemische Färbung von insulin-like growth factor-II mRNA Bindungsprotein 3 Expression scheinen nützliche Verfahren für die Diagnose von Gebärmutterhals AIS und invasiv zu sein Adenokarzinom [18 19]. Eine neuere Studie hat gezeigt, dass primäre HPV-Screening in Kombination mit Zytologie triage empfindlicher als herkömmliche Zytologie in Erfassen AIS Läsionen war [20].

Erste Untersuchung von Patienten

Entweder Drüsen oder Plattenepithelkarzinom zytologischen Anomalien können Anwesenheit von AIS anzuzeigen. Zytologisch, Frauen mit AGC erfordern eine weitere Bewertung für premalignant Bedingungen des Gebärmutterhalses, der Gebärmutter, und selten, Ovar. Im Jahr 2006 empfahl die amerikanische Gesellschaft für Kolposkopie und Cervical Pathology (ASCCP), dass alle Frauen mit der Diagnose einer AGC jeder Unterkategorie, oder AIS, sollte von kolposkopische Prüfung und endozervikale Kürettage (ECC) [21 •, 22] bewertet werden. Darüber hinaus wird Endometrium-Sampling in Kombination mit Kolposkopie und kolposkopisch geführte Biopsien (CGB) aller verdächtigen Läsionen und endocervical Probenahme bei Frauen empfohlen Alter von 35 Jahren und älter mit allen Unterkategorien von AGC und AIS. Endometrial Probenahme wird auch empfohlen für Frauen jünger als 35 Jahre mit klinischen Symptomen, wie Blutungen aus der Scheide, was darauf hindeutet, sie mit einem Risiko für neoplastische Endometriumläsionen sein kann [21 •]. Gynäkologische Untersuchung und vaginalen Ultraschall sind nützlich bei der Diagnostik. Aufgrund der gut etablierten Verbindung zwischen HPV 16/18 und AIS, empfiehlt die ASCCP HPV-DNA-Tests, wenn sie nicht bereits in der ersten Screening durchgeführt wurde [22].

Histopathologie

Die histologische Diagnose von AIS basiert auf den Ergebnissen von CGB, ECC, Endometrium-Abtastung und / oder Konisation. konsequent AIS durch typische histologische Eigenschaften, wie zum Beispiel die Erhaltung der normalen Drüsenarchitektur verbunden mit einer Veränderung voraus Teile oder die gesamte Oberfläche und / oder Drüsenepithel, Kernvergrößerungen, grobe Chromatinstruktur, kleine einzelne oder mehrere Kernkörperchen, erhöhte mitotische Aktivität charakterisiert worden ist, und variable Schichtung von Kernen und Abwesenheit von invasion (Fig. 1) [23]. Eine Vielfalt von Subtypen von AIS wurden auf cytoplasmatische Merkmale, einschließlich endocervical, intestinale, endometrioid und gemischte adenosquamöses beschriebenen Typen basieren [3]. AIS ist oft multizentrischem und Läsionen können hoch die Endozervikalkanal erreichen. Überspringen Läsionen sind ein häufiger Befund und kann auf Stempel oder Konisation auch in Gegenwart von negativen Resektionsrändern [24 25] fehlen.

Adenokarzinome vor Ort des Gebärmutterhalses (H&E). Typische Merkmale, wie erhöhte Mitosefiguren, Kernvergrößerungen, grobe Chromatinstruktur, geringe Größe und variable Schichtung der Kerne vorhanden sind

Biologie

Angemessene Belege für die Existenz von AIS als Vorläufer Läsion für invasive Adenokarzinome. Anders als bei SCC, früher Tumorvorstufen AIS und Adenokarzinom sind nicht gut charakterisiert. AIS wird in der Bevölkerung von 10 bis 20 Jahre jünger als die mit invasiven Adenokarzinom, mit einem mittleren Alter von etwa 35-40 Jahren [3. 5. 26] diagnostiziert. Der natürliche Verlauf der AIS und Adenokarzinom ist nicht so gut wie CIN und SCC definiert ihrer geringeren Inzidenz weitgehend in Zusammenhang stehen. Es wurden keine Studien Progressionsrate von AIS zu invasives Karzinom, Zeit zur malignen Transformation oder spontane Regressionsrate [3] gerichtet.

Management

Cervical AIS bleibt eine therapeutische Herausforderung dar, da ein großer Anteil der Patienten mit dieser Diagnose konfrontiert will Fruchtbarkeit zu bewahren. Somit muss die Behandlung basiert auf histologischen Befunde bei der Konisation wichtige Faktoren, wie zum Beispiel den Wunsch des Patienten unter Berücksichtigung geplant werden, um die Fruchtbarkeit zu erhalten. Eine sorgfältige Beratung der Patienten für Erhaltung der Fruchtbarkeit entscheiden ist von entscheidender Bedeutung, weil diese Patienten bereit sein müssen, ein höheres Risiko für rezidivierende AIS und invasive Adenokarzinome zu akzeptieren. Figur 2 stellt einen Algorithmus für die Behandlung von Patienten mit zervikaler AIS diagnostiziert.

Behandlungsalgorithmus für Patienten mit zervikaler Adenokarzinom diagnostiziert vor Ort. CGB = Kolposkopie-geführte Biopsie; ECC = endocervical Kürettage; * HPV-Test, PAP, Kolposkopie ± CGB und ECC sollte, wenn der Test positive Ergebnisse reexcision offenbaren durchgeführt werden

Konisation

Wenn AIS von CGB oder ECC eine Exzisionsbiopsie diagnostiziert wird, ist bei allen Frauen vor allen nachfolgenden Managemententscheidungen erforderlich [21 •, 27]. In Bezug auf die Art der Konisation sind verschiedene Modalitäten akzeptabel. Einige Institutionen würden eher Schleife Exzision elektrochirurgischen Verfahren (LEEP) ausführen, während andere für kalte Messer Konisation (CKC) oder Laserkonisation entscheiden. Mehrere Studien haben den Einfluss der Art der Konisation auf Margin-Status untersucht und die Ergebnisse sind umstritten. Insgesamt gesehen ist die Rate der unvollständigen Resektion zwischen 27% und 51% [25 27 28 •, 29]. In den meisten Studien wird kaltes Messer Konisation werden die überlegene Technik zu erzielen negativen Margen in den Kegel Probe gefunden. Eine niedrigere Rate der beteiligten Resektionsrändern und sogar ein geringeres Risiko eines erneuten Auftretens nach CKC verglichen mit LEEP zuvor berichtet wurde [25 30 31]. Die höhere Rate von negativen Resektionsrändern nach CKC, die teilweise durch die Tatsache erklärt werden, könnte in diesen (retrospektive) Studien wurde berichtet, dass LEEP als diagnostisches Verfahren häufiger vor Hysterektomie verwendet wurde, verglichen mit CKC eine beabsichtigte therapeutische Verfahren zu sein. Andere Studien berichten entsprechenden Raten von negativen Margen und ein erneutes Auftreten nach LEEP und CKC in ausgewählten jungen Patienten im Alter von lt; 30 Jahre, die die künftige Fruchtbarkeit wünschen [32 •]. Die Autoren schlagen vor, dass Patienten mit geringen kolposkopische Läsionen und / oder eine kleine Zervix sollte CKC behandelt mit LEEP und anderen Patienten behandelt werden. Studien Laser Konisation mit CKC Vergleich zeigen vergleichsweise niedrigen Raten der beteiligten Resektionsrändern [29 33].

Es gibt mehrere mögliche Argumente für CKC die bevorzugte Methode bei der Behandlung von AIS zu sein. Operative Margen zeigen eine geringere thermische Artefakte nach CKC und in der Regel mehr Gewebe wird durch CKC verglichen mit Laser und elektro Konisation entfernt. Darüber hinaus LEEP und Laser-Kegel-Biopsien sind oft fragmentiert Herstellung Auswertung der Margen schwierig. Dies tritt normalerweise bei größeren Läsionen, in denen Durchgänge mehrere Schleife haben die Läsion vollständig [24] auszuschneiden durchgeführt werden. Wir empfehlen, CKC oder große Schleife Exzision der Transformationszone (LLETZ), wenn AIS von CGB oder ECC diagnostiziert wird, für große AIS-Läsionen, und insbesondere, wenn Konisation als definitive Behandlung bei Patienten durchgeführt, dem Wunsch, die Fruchtbarkeit zu bewahren. Dennoch wird in vielen Fällen AIS Diagnose auf Histologie der Kegel Biopsie vorgenommen werden, nachdem Standard LEEP hat in Abwesenheit von Verdacht auf eine Drüsen Läsion vor der Konisation durchgeführt wurde.

Im Anschluss an Konisation typischerweise ECC von oberhalb der endocervical Resektionsrandes ausgeführt. ECC ist ein nützliches Werkzeug Rest AIS und identifizieren Kandidaten vorherzusagen, die eine zweite Exzision erfordern. ECC Ergebnisse liefern zusätzliche Informationen, die für die Beratung Frauen verwendet werden können, unter Berücksichtigung Erhaltung der Fruchtbarkeit [27 34 •].

Fertility-Sparing-Behandlung

Für ausgewählte Frauen, die Fruchtbarkeit, eine konservative Behandlung zu bewahren wollen, das heißt Konisation durch Überwachung gefolgt, könnte eine akzeptable Option sein [21 •]. Zu beachten ist, ist es von entscheidender Bedeutung, dass diese Frauen angemessen und informiert das Risiko für rezidivierende AIS und Adenokarzinom beraten werden. Wo eine konservative Behandlung unternommen werden ist, müssen mehrere Kriterien erfüllt werden. Die Konisation Probe muss gründlich von einem gynäkologischen Pathologe geschnitten und untersucht werden, und der Patient sollte während der Dauer der Follow-up unter der Aufsicht eines Spezialisten bleiben. Der Patient muss wie wichtig die Fortsetzung langfristigen zytologischen Überwachung zu verstehen und müssen mit dem Follow-up-Programm [29] entsprechen. Die konservative Behandlung folgende Konisation mit negativen Margen und negative ECC scheint relativ sicher für Patienten mit AIS Fruchtbarkeit wünschen. Das Gesamtrisiko von rezidivierenden AIS erscheint etwa 5-10% [24 35 ••] zu sein. Das Gesamtrisiko der invasive Adenokarzinome erscheint ca. 0,1-5,2% [35 ••] zu sein. Nach gebärfähigen abgeschlossen ist, sollten endgültige Hysterektomie empfohlen werden. Long-term follow-up für Frauen, die nicht wollen, scheint die chirurgischen Risiken der Hysterektomie zu nehmen akzeptabel vor allem, wenn Follow-up-Testergebnisse für eine längere Zeit negativ waren. Wir empfehlen eine sorgfältige postconization Follow-up für Patienten mit klaren Margen alle 6 Monate und nach zwei Runden negativer Testergebnisse, ein jährliches Screening wieder aufgenommen werden kann. Gemäß Follow-up-Richtlinien nach der Behandlung für Plattenepithelkarzinome Läsionen, ein jährliches Screening sollte mindestens 20 Jahre oder bis 65 Jahre fortgesetzt werden [21 •]. Wenn Resektionsrändern beteiligt sind oder im Falle einer positiven ECC zum Zeitpunkt der anfänglichen Konisation sollte reexcision betrachtet werden, um die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Entfernung von AIS zu erhöhen und das Risiko eines erneuten Auftretens [12 47] zu reduzieren. Trotzdem in den Leitlinien für 2006 erklärte die ASCCP dass Umwertung nach 6 Monaten eine Kombination aus Zervixzytologie Verwendung Tests HPV-DNA und Kolposkopie mit endocervical Probenahme eine akzeptable Alternative ist für Patienten, die reexcision reexcision vermeiden wollen [21 •]. Wenn Tests negative Ergebnisse zeigen, Überwachung ist eine Option und eine sorgfältige Langzeit-Follow-up empfohlen. Im Falle eines positiven Testergebnisse reexcision sollte durchgeführt werden. Wir empfehlen Hysterektomie anstatt Überwachung für Frauen mit einer positiven Konisation Marge nach zwei oder mehreren Konisationen ausgeführt.

AIS in der Schwangerschaft diagnostiziert

Gemäß ASCCP Richtlinien, schwangere Frauen mit jeder Art von abnormal Zervixzytologie sollte Kolposkopie und CGB [21 •] bezeichnet werden. Sobald ein invasives Karzinom ausgeschlossen ist, eine konservative Behandlung von Plattenepithelkarzinomen Läsionen in der Schwangerschaft gilt als sicher. Schwangere Frauen werden selten mit AIS diagnostiziert. Diagnose Konisation ist während der Schwangerschaft empfohlen invasive Erkrankungen auszuschließen und wenn das Vorhandensein von invasiven Krankheit betrifft die Behandlungsplanung. Doch die optimale Verwaltung von AGC und AIS während der Schwangerschaft ist nicht gut etabliert und keine randomisierten, kontrollierten Studien durchgeführt wurden. Einige Institutionen empfehlen Konisation für alle mit AIS diagnostizierten Patienten in der Schwangerschaft, weil die histologische Überprüfung von AIS durch Stanzbiopsie nicht zuverlässig ist und die postpartale Regressionsrate kann nicht genau [36-38] bestimmt werden. Wenn Konisation während der Schwangerschaft durchgeführt wird, wird der optimale Zeitraum der zweiten Trimester, vorzugsweise zwischen 14 bis 20 Wochen der Schwangerschaft Wehen oder Blutungen zu vermeiden. Der größte Bericht umfasst 11 Patienten mit der Diagnose AIS während der Schwangerschaft [36]. Davon unterzog fünf Patienten unkompliziert CKC bei 14 bis 19 Wochen Schwangerschaft. Einer der sechs Patienten, die nach der Geburt CKC erforderlich radikale Hysterektomie für nicht diagnostiziert Stadium IB1 zervikalen Adenokarzinom unterzog. Alle Patienten mit einem Begriff geliefert, und die Autoren der Schluss gezogen, dass das Management von Gebärmutterhalskrebs AIS während der Schwangerschaft durch frühen zweiten Trimester CKC ist sicher für Mutter und Fötus.

Hysterektomie

Hysterektomie bleibt der bevorzugte Standard-Behandlung für Frauen mit AIS diagnostiziert [21 •]. AIS ist häufig in multifokalen Bereichen und sowie überspringen Läsionen, die nicht nebeneinander liegen und mehrere Millimeter weg von Bereichen frei von AIS sein kann. Daher negativen Margen auf einem diagnostischen excisional Probe nicht unbedingt bedeuten, dass die Läsion vollständig herausgeschnitten wurde. Aufgrund dieser Überlegungen weiterhin Hysterektomie die Behandlung der Wahl für AIS in Frauen, die gebärfähigen abgeschlossen haben. Allerdings AIS tritt häufig bei Frauen, die ihre Fruchtbarkeit zu erhalten möchten. Eine Reihe von Studien haben nun klar gezeigt, dass ein excisional Verfahren in den meisten dieser Patienten kurative ist. Wenn eine Hysterektomie durchgeführt wird, werden alle Ansätze-vaginalen, minimal-invasive und offene sind mögliche Optionen. Dennoch hat Morcellement des Uterus zu vermeiden. Insgesamt extrafaszialen Hysterektomie wird empfohlen; oophorectomy scheint nicht bei prämenopausalen Frauen mit AIS notwendig. Konisation mit gefrorenen Schnittanalyse wurde als eine wirksame Technik für die intraoperative Triage der Patienten zur sofortigen einfache oder radikale Hysterektomie vorgeschlagen, wenn invasive Erkrankungen vor Konisation vermutet wird [39]. Wenn invasive Adenokarzinome intraoperativ diagnostiziert wird, sollte Lymphknoten-Dissektion durch einen gynäkologischen Onkologen durchgeführt werden, nach internationalen Richtlinien [40]. Bilaterale Salpingoophorektomie sollte wegen der Gefahr von Metastasen ovarian diskutiert werden, die mit SCC verglichen höher bei Frauen mit zervikaler Adenokarzinom ist. Eine kürzlich veröffentlichte Studie berichteten Ergebnisse von Frauen, die mit der Fruchtbarkeit-schonende radikale abdominale Trachelektomie mit frühem Adenokarzinom des Gebärmutterhalses behandelt wurden. Onkologische Sicherheit konnte gezeigt werden, obwohl ein Viertel aller ausgewählten Fällen erforderlich Hysterektomie oder postoperativen Radiochemotherapie [41].

Nachbehandlung Follow-Up

Long-term follow-up ist obligatorisch für Frauen, die nicht Hysterektomie unterzogen werden. Etablierte Follow-up-Richtlinien für Patienten nach Konisation für AIS fehlen. Für Patienten, die mit Konisation für Plattenepithelkarzinome Läsionen (CIN2 +) behandelt wurden, empfiehlt die ASCCP Follow-up unter Verwendung einer Kombination der Zytologie und der Kolposkopie in 6-Monats-Intervallen [21 •]. Kolposkopie mit CGB verdächtiger Läsionen und endozervikale Proben für Frauen empfohlen, die HPV-DNA-positiv sind oder eine Wiederholung pathologischer Zytologieergebnis haben. Wenn der HPV-DNA-Test ist negativ, oder wenn zwei aufeinander folgende Wiederholung Zytologie Tests negativ sind, Routine-Screening für mindestens 20 Jahre, beginnend bei 12-Monats-Intervallen wird empfohlen [21 •]. Jüngste Studien haben gezeigt, dass späte Rezidive von AIS und invasiven Krebs nach konservativer Behandlung für AIS auftreten können [28 •]. Daher verlängert Follow-up ist von entscheidender Bedeutung erneut auftretende Erkrankung zu identifizieren. Eine kürzlich veröffentlichte Studie, dicht gefolgt 119 Frauen nach der konservativen Behandlung für AIS. Weitere therapeutische Verfahren notwendig waren in 58% bei einer mittleren Follow-up von 40,9 Monate. Bei Studienabschluss zeigte 5,9% persistent Krankheit, während 6,7% auf invasive Adenokarzinome fortgeschritten war. Positive HPV-Test Ergebnisse wurden gezeigt der stärkste Prädiktor für ein Rezidiv (Odds Ratio [OR] = 3,74), unabhängig von Status-Marge zu sein [42].

Gefahr Rest AIS Nach Konisation

Initial Konisation Marge Status scheint der entscheidende Faktor bei der Vorhersage der Erfolg der konservativen Behandlung der zervikalen AIS zu sein. Patienten mit positiven Margen nach Konisation signifikant häufiger Rest AIS haben. Selbst wenn jedoch negative Marge Status erreicht ist, gibt es eine eindeutige Risiko von rezidivierendem AIS. Die Meta-Analyse von Salani et al. insgesamt 1278 Patienten eingeschlossen. Eine wiederholte excisional Verfahren wurde in 607 Patienten durchgeführt. Insgesamt 54 von 266 Patienten (20,3%) mit negativen Margen zeigten Rest AIS in den Sekundär Probe, während 180 von 341 Patienten (52,8%) Resterkrankung haben gefunden wurden, als Resektionsrändern positiv waren. ECC wird in der Regel im Anschluss an Konisation durchgeführt. Im Gegensatz zu CIN, durchgeführt ECC während Konisation zeigt häufig positive Ergebnisse. Jüngste Studien haben beschrieben, dass ECC-Ergebnisse positiv sind, in 3-42% der AIS Fällen während Konisation durchgeführt [27 31. 43. 44]. ECC Ergebnisse scheinen eine zusätzliche nützliche wichtiger Prädiktor für Resterkrankung nach der ersten Konisation zu sein. Der positive prädiktive Wert der intraoperativen ECC für Rest AIS im Bereich zwischen 76,9% und 100% [27 31 43 44].

Gefahr invasive Adenokarzinome Nach Konisation

Invasive Adenokarzinome ist ein relativ seltener Befund bei der endgültigen Behandlung nach Konisation, wenn Resektionsrändern klar sind. In ihrer Meta-Analyse, Salani et al. analysierten 607 Patienten, die eine sekundäre Prozedur (Wiederholung Konisation oder Hysterektomie) nach dem ersten Konisation unterzog. Insgesamt wurden 3,5% der Patienten haben invasive Adenokarzinome in den Hysterektomie Probe gefunden. Die Diagnose des Adenokarzinoms wurde in 17 von 266 (6,3%) Patienten mit positiven Resektionsränder bei Anfangs Konisation im Vergleich zu 4 von 341 (1,5%) der Patienten mit negativen Margen auf die anfängliche Exzision [35 ••] gemacht. Einschließlich aller 1.278 Patienten und alle Behandlungsstrategien, 5,2% der Patienten mit positiven und 0,7% mit deutlichen Margen wurden schließlich gefunden invasive Adenokarzinome des Gebärmutterhalses [35 ••] zu beherbergen. Ein weiterer aktueller Bericht wurde entwickelt, um Patienten zu identifizieren, die sicher mit einem extrafaszialen Hysterektomie basierend auf Prädiktoren der Invasion in den Konisation Probe verwaltet werden, wenn Resektionsrändern beteiligt waren. Daten von Patienten, die definitive chirurgische Behandlung für zervikale AIS folgenden Konisation mit positiven Margen und / oder positive endocervical Kürettage hatten, wurden identifiziert. Das Risiko für invasive Adenokarzinome (Stadium IA1-IB1) betrug 12% in einer Kohorte von Frauen mit zervikaler AIS bei Anfangs Konisation [34 •]. Bei der Festlegung der positiven Margen nach Konisation, AIS Patienten mit positiven ECC und pathologischen Verdacht der Invasion zum Zeitpunkt der Konisation hatte ein 33% iges Risiko für invasive Erkrankungen, während in Abwesenheit dieser beiden Merkmale, keiner der Patienten invasive Erkrankungen bei Hysterektomie [ 34 •].

Risiko eines erneuten AIS oder invasive Adenokarzinome Nach konservativer Behandlung

Salani et al. identifiziert 671 Patienten, die konservativ nach anfänglicher Konisation behandelt wurden. Insgesamt 15 von 573 Patienten (2,6%) mit negativen Margen verglichen mit 19 von 98 Patienten (19,4%) mit den beteiligten Margen bei der ersten Konisation wurden zur Kenntnis genommen eine Wiederholung zu haben in der Follow-up-Periode. Von den 671 Patienten, 8 (1,2%) wurden gefunden invasive Adenokarzinome-6 (0,9%) und 2 (0,3%) mit positiven und negativen Resektionsrändern nach anfänglichen Konisation zu entwickeln bzw. [35 ••]. Eine kleinere europäische multizentrische Studie beobachteten 166 Frauen nach konservativer Therapie für AIS ohne sofortige reexcision [28 •]. Von diesen hatten 69 Patienten sekundär, verzögerte chirurgische Therapie innerhalb von 36 Monaten nach der ersten Therapie keine Resterkrankung bei 78,2%, AIS in 10,1% und invasive Adenokarzinome in 11,6% der Patienten [28 •] enthüllt.

Neben Marge Status, nach Konisation HPV-Status scheint der wichtigste Prädiktor für die erneut auftretende Erkrankung zu sein. In einer großen Studie, positiven HPV-Testergebnisse nach Konisation gezeigt wurden der stärkste Prädiktor für ein Rezidiv zu sein (OR = 3,74) und war unabhängig von Marge Status [42].

Risiko eines erneuten Auftretens nach Hysterektomie

Lokale Rezidive sind selten bei Patienten mit AIS nach Hysterektomie diagnostiziert [45 46]. Es gibt keine klaren Richtlinien für die Zeit nach Hysterektomie Follow-up für Frauen mit AIS diagnostiziert. Nach Richtlinien für die mit Hysterektomie behandelten Patienten für CIN2 oder CIN 3, scheint es vernünftig, Follow-up mit Zytologie und HPV alle 6 Monate bis zwei negative Ergebnisse erhalten [12 47] zu empfehlen. Nach zwei negativen Ergebnissen Screening mit Zytologie allein, scheint alle 1-3 Jahre für 20 Jahre nach der ersten Nachbehandlungsüberwachungsperiode vernünftig [12 47]. Die Rolle von HPV-Tests in dieser Situation nicht geklärt, aber könnte ein nützliches Triage-Methode.

Schlussfolgerungen

Cervical AIS bleibt eine therapeutische Herausforderung beim Frauenarzt, vor allem im Hinblick auf die Ermittlung der Patienten konservativ Fruchtbarkeit zu erhalten verwaltet werden kann. Hysterektomie bleibt die Standard-Behandlung für AIS. Ausgewählte Patienten, die Fruchtbarkeit zu erhalten möchten, können alternativ mit einer konservativen Behandlung verwaltet werden (das heißt Konisation). CKC, LEEP / LLETZ und Laser-Exzision sind geeignete Verfahren für die Konisation. Junge Patienten mit klaren Margen und negativen ECC nach der ersten Konisation sind potentielle Kandidaten für eine konservative Behandlung. Wenn die Margen beteiligt sind, nach dem ersten Konisation oder ECC-Ergebnisse positiv sind, sind das Risiko von Rest oder rezidivierenden AIS und invasive Adenokarzinome des Gebärmutterhalses beträchtlich hoch. Bei diesen Patienten mit positiven Resektionsrändern oder positive ECC sollte wiederholen Konisation durchgeführt werden, um die Chance auf vollständige Resektion zu erhöhen. Long-term follow-up wird empfohlen für Frauen, die Hysterektomie unterziehen nicht. Da die meisten AIS Läsionen, die durch HPV 16/18 Infektion verursacht werden, ist eine prophylaktische HPV-Impfung ein wichtiger Schritt zur Verhinderung von AIS und sollte die Inzidenz von invasiven Adenokarzinom reduzieren.

Anerkennungen

Diese Studie wurde von der Karl Landsteiner Institut oder Allgemeine Gynäkologie und Experimentelle Gynecologic Oncology, Wien, Österreich unterstützt.

Interessenkonflikt

Stephan Polterauer erklärt er keinen Interessenkonflikt.

Alexander Reinthaller erklärt, dass er keinen Interessenkonflikt.

Reinhard Horvat erklärt, dass er keinen Interessenkonflikt.

Elmar Joura ist Vorstandsmitglied und Berater für Merck. Er erhielt die Zahlung und / oder Honorare von Merck, Sanofi Pasteur MSD, Glaxosmithkline und Roche Diagnostics.

Christoph Grimm erklärt, dass er keinen Interessenkonflikt.

Referenzen

• Von Bedeutung •• Von großer Bedeutung: Papiere von besonderem Interesse, die vor kurzem veröffentlicht wurde, wurden als hervorgehoben

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