CEBP Mobile Edition, aggressive Gebärmutterhalskrebs.

CEBP Mobile Edition, aggressive Gebärmutterhalskrebs.

Gebärmutterhalskrebs

  1. Elizabeth I. O. Garner 1
  1. Abteilung für Gynäkologische Onkologie, Abteilung für Geburtshilfe, Gynäkologie und Reproduktionsbiologie, Brigham and Women ‘s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 02115

Einführung

In diesem Artikel wird eine Fallstudie verwenden, um die Literatur über Gebärmutterhalskrebs Unterschiede von Rasse, ethnischer Herkunft und sozioökonomischen Status zu überprüfen. Der Patient ein Beispiel für verschiedene Themen unterversorgten Bevölkerungsgruppen gegenüber, einschließlich der Anwesenheit von comorbid Krankheiten, Ausfall Besuche für kolposkopische Bewertung und Behandlung von abnormen Pap-Abstrichen, und ultimative Präsentation mit invasivem Gebärmutterhalskrebs Follow-up zu haben. Sie ist nicht in der Lage Termine zu halten, erhält suboptimale Behandlung, und es ist unwahrscheinlich ihrer Krankheit geheilt zu werden.

Fallstudie.

S. R. ist eine 41-jährige Afro-amerikanische Frauen mit einer Geschichte von Schizophrenie. Der Patient hat auch eine Geschichte von abnormalen Pap-Abstriche und hat für Kolposkopie mehrfach nicht nachgekommen ist. Trotz vieler Versuche haben ihre medizinischen Leistungserbringer nicht imstande gewesen, den Patienten zu erreichen, und sie stellt letztlich auf die Notfallstation mit reichlichem Blutungen aus der Scheide und einem Hämatokrit von 9% (normal: 36-48%). Eine gynäkologische Untersuchung zeigt eine große Blutungen Gebärmutterhals Masse. Notfall Biopsie Ergebnis steht im Einklang mit invasive Plattenepithelkarzinome Gebärmutterhalskrebs. Der Patient erfährt Notfallstrahlenbehandlung und erhält mehrere Bluttransfusionen. Soziale Dienste wird in ihrer Obhut beteiligt, und sie schließlich zu Hause in einem stabilen Zustand mit einem detaillierten Plan für die Strahlentherapie und Chemotherapie-Sensibilisierungs entladen. Sie schließt ihre Strahlenbehandlung nach mehreren Unterbrechungen erhält aber weniger als die Hälfte der empfohlenen Chemotherapie wegen der entgangenen Termine.

Gebärmutterhalskrebs ist jetzt eine vermeidbare Krankheit und jede Frau mit invasivem Gebärmutterhalskrebs präsentieren sollte als Versagen des Screenings betrachtet werden. Die Entwicklungsländer entfallen ~ 80% des einfallenden Fälle von Gebärmutterhalskrebs und die unverhältnismäßig hohe Zahl von Gebärmutterhalskrebs Patienten ist vor allem auf den Mangel an organisierten Pap-Abstrich-Screening-Programme zurückgeführt werden (1, 2). Trotz reichlich Ressourcen im Gesundheitswesen in den Vereinigten Staaten, Frauen in der Minderheit, socioeconomically Benachteiligten und der ländlichen Bevölkerung haben ebenso nicht von Pap-Test profitiert (3).

HPV2 Infektion und zervikaler Neoplasie.

HPV wurde in die Entwicklung von praktisch allen Zervixkarzinome gebracht und HPV-DNA wird in etwa 100% der invasiven Plattenepithelkarzinom Zervixkarzinome nachgewiesen (4. 5. 6). HPVs sind unterteilt in Hoch-, Mittel- und Niedrigrisiko-Typen auf der Grundlage ihrer Zusammenarbeit mit invasiven Krebs. Typen 16 und 18 sind mit hohem Risiko (onkogenen) Typen gesucht und sind mit aggressiven Formen von Gebärmutterhalskrebs (7) verbunden sind. Umgekehrt Infektion mit geringem Risiko HPV-Subtypen ist unwahrscheinlich, dass ein invasives Karzinom Fortschritte (5).

HPV-Infektion ist die häufigste sexuell übertragbare Krankheit, mit berichteten Prävalenzraten von 19-46% (8. 9. 10). Der Hauptrisikofaktor für die HPV-Infektion ist das Sexualverhalten, einschließlich der frühen Alter bei Beginn der sexuellen Aktivität, mehrere Sexualpartner, Versagen Barriere Methoden der Empfängnisverhütung zu verwenden, und Co-Infektion mit anderen sexuell übertragbaren Krankheiten, insbesondere HIV (11). Die Prävalenz von HPV-Positivität nimmt mit zunehmendem Alter und persistierende Infektion nach dem Alter von 30 in der Regel mit onkogenen HPV-Typen (12. 13. 14) verbunden ist.

HPV-Infektion stört die Vierphasen-Zellzyklus, während der zellulären Replikation erfolgt. Chromosomale DNA wird während der S (Synthese) Phase repliziert. In der M (Mitose) Phase erfolgt die Trennung von duplizierten DNA Platz. Diese beiden Phasen werden durch einen Spalt Phasen getrennt G1 und G2. Zellen, die nicht Dividieren Ausgang des Zellzyklus während des G1 Phase und sich in einem Ruhezustand oder G0. Zur Nachbildung HPV muss die DNA-Synthese in Wirtszellen in der Ruhephase induzieren und sie in einen aktivierten G bewegen1 Phase. Die HPV-Onkogene, E6 und E7. stimulieren die Zellproliferation mit den Funktionen des regulatorischen Retinoblastom-Protein durch die Störung und die p53 Tumorsuppressor-Protein. Diese Zellen durchlaufen Non-Stop-Proliferation, was schließlich zu präkanzerösen Veränderungen und malignen Transformation führen.

Der Verlauf der zellulären Veränderungen, die stattfinden in HPV-infizierten Zellen wurde bereits beschrieben (15). Die überwiegende Mehrheit von HPV-Infektionen sind vergänglich, weil die Immunantwort des Wirts schnell das Virus eliminiert. Doch Frauen mit chronischen HPV-Infektion neigen Zervixanomalien zu entwickeln, die von einer leichten Anomalien zu invasiven Krebs bei empfindlichen Zellen der Umwandlungszone des Gebärmutterhalses (16) Fortschritte. Die aggressiven Formen von HPV können dramatisch Zeitintervalle zwischen Infektion und Neoplasie von mehreren Jahren auf Monate verkürzen. Aggressive Formen von HPV-Infektion könnte umgehen auch die Phasen der Progression, so dass invasive Krebs entsteht de novo (14).

Determinanten des Risikos für eine persistierende Infektion und die Progression zu einem invasiven Erkrankung sind nicht vollständig geklärt. Persistenz der Infektion scheint HPV-Typ und gleichzeitige Infektion mit mehreren Virustypen zu beziehen. Wie oben erwähnt, obwohl die Prävalenz von HPV-Infektion viel niedriger bei Frauen im Alter über 30, HPV-Infektionen im höheren Alter neigen dazu, die onkogene Subtypen (16) einzubeziehen. Darüber hinaus mit einer HPV-Infektion niedriger Viruslast ist eher bei älteren Frauen zu bestehen, reduzierte Fähigkeit was darauf hindeutet, um die Infektion zu löschen. Zusätzlich sind diese älteren Frauen mit erhöhtem Risiko für eine nachfolgende zervikale Dysplasie und Krebs (10, 17). Reaktivierung einer latenten Infektion kann auch bei Frauen im Alter von 55 und älter auftreten (18). Ein weiterer Kofaktor für zervikaler Dysplasie und Krebs ist eine HIV-Infektion, die überproportional Minderheit der Bevölkerung in den Vereinigten Staaten und anderen Ländern beeinflusst. AIDS induziert tiefe Immunsuppression und einer erhöhten Anfälligkeit für HPV-Persistenz, sowie eine schnellere Progression zu einem invasiven Gebärmutterhalskrebs bei jüngeren Altersgruppen. Unter HIV-positive Frauen, ~ 40% haben auch zervikaler Dysplasie (19).

Umweltfaktoren, insbesondere Tabakkonsum, kann auch für die Persistenz und die Progression von zervikaler Dysplasie (20) von Bedeutung sein. Rauchen wurde sowohl mit zervikaler Dysplasien und invasiven Krebs und gemeldet wird das Risiko von HPV-assoziierten maligne Transformation (21) zu erhöhen. Rauchen ist auch als unabhängiger Risikofaktor für Gebärmutterhalskrebs Sterblichkeit innerhalb von 5 Jahren nach der Diagnose (22) berichtet. Andere Studien legen nahe, dass Mikronährstoffmangel bis zur Progression der HPV-induzierten Veränderungen im zervikalen Epithelien beitragen (23, 24).

Die Rolle der vererbten Anfälligkeit für Gebärmutterhalskrebs ist ungewiss. Guter Mann et al. (25) berichtet, dass der CYP1A1 Msp Polymorphismus zu präkanzerösen Läsionen der Zervix prädisponieren können. Nach der Kontrolle für HPV-Typ wurden bestimmte HLA-Allele mit einem erhöhten Risiko für Gebärmutterhalskrebs bei kaukasischen und afro-amerikanischen Frauen (25. 26. 27) verbunden sind. Eine Studie von 128 Latina Frauen in New Mexico mit hochgradigen Dysplasien identifiziert zwei HLA-Haplotypen im Zusammenhang mit HPV-16-Infektion und andere Haplotypen, die zervikaler Dysplasie gegen HPV-Typ schützen können 16 (28) zugeordnet.

Prävention von Gebärmutterhalskrebs.

Gebärmutterhalskrebs hat sich seit der Einführung des Pap-Abstrich im Jahr 1941. In den Industrieländern vermeidbar gewesen, haben Pap-Abstrich-Programme Gebärmutterhalskrebs Todesfälle reduziert um 70% (29, 30). Die mikroskopische Untersuchung der Zellen aus dem Gebärmutterhals kann das Fortschreiten der präkanzeröse Veränderungen zu identifizieren. Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs in der Mehrzahl der Frauen tritt über viele Jahre hinweg, so dass diese präkanzeröse Veränderungen beobachtet werden können, gefolgt und behandelt.

In den Vereinigten Staaten, Pflegestandard für die Bewertung der Pap-Abstrich-Anomalien ist Kolposkopie (Untersuchung des Gebärmutterhalses unter Vergrößerung). Der Gebärmutterhals wird mit Essigsäure behandelt, um abnormale Zellen sichtbar zu machen, und kolposkopisch gerichtet Zervixbiopsien durchgeführt. Auf der Grundlage der Biopsie-Ergebnisse sind low-grade-Anomalien für die Progression gefolgt, während hochgradige Läsionen und Krebs behandelt werden. Gut organisierte Follow-up-Systeme sind von entscheidender Bedeutung für Patienten mit Dysplasie, die für die Entwicklung von invasivem Krebs gefährdet sind.

Die Rolle von HPV-Tests bei der Behandlung von Gebärmutterhalskrebs ist umstritten. Aufgrund der hohen Prävalenz von HPV-Infektion in Abwesenheit von Gebärmutterhalskrebs, Routine-Screening für HPV wird zur Zeit nicht empfohlen. Die ASCUS / LSIL-Triage-Studie Studie schlug vor, dass Tests für Krebs-assoziierten HPV-DNA kann für Frauen verwendet werden atypische mit Pap-Abstrich zeigt s quamous Zellen unklarer Signifikanz (31). Darüber hinaus sind HPV-Impfstoffe in der Entwicklung, einschließlich der Impfstoffe zur Prophylaxe von HPV-freie Frauen sowie therapeutische Impfstoffe für infizierte Frauen mit Zervixanomalien (32).

Disparitäten in der Belastung von Gebärmutterhalskrebs.

In den Vereinigten Staaten, Nutzen der Früherkennung sind nicht von allen Teilen der Bevölkerung geteilt. Rasse und sozio-ökonomischen Unterschiede bestehen bei Gebärmutterhalskrebs Inzidenz und Sterblichkeit. Niedrige Einkommen und Minderheit Frauen neigen dazu, in späteren Stadien und haben eine höhere Mortalitätsraten (33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40) diagnostiziert werden. Patienten mit Stadium I-Krankheit bei der Diagnose haben eine etwa 90% 5-Jahres-Überlebensrate, während die Überlebensraten entsprechend für Stufe II und III Krankheiten sind lt; 50 und 10%, bzw. (41). Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose (Stadium IV) können auch Komplikationen von Blutungen, Anämie und Strahlentherapie haben.

Nach der Kontrolle für Krankheitsstadium, der Rasse, der ethnischen Zugehörigkeit, und sozioökonomischer Status, höhere Morbidität und Mortalität bestehen bei unterversorgten Minderheit Gebärmutterhalskrebs Patienten (29, 42, 43). Spätstadium zum Zeitpunkt der Diagnose, die oft als die Hauptursache von Über Morbidität und Mortalität in dieser Bevölkerungsgruppen identifiziert, ist das endgültige Ergebnis der komplexen Wechselwirkungen zwischen mehreren Faktoren ab, einschließlich Unterschiede in Screening, Diagnose und Behandlung, sowie andere Faktoren, die nicht vollständig sind verstanden. Als Parham und Hicks (44) in einem 1998 Leitartikel erklärte: «zuschreibt späten Präsentation minderwertige Ergebnis akzeptiert genau das, was als gegeben, die Erklärung braucht.»

Rasse, ethnischer Herkunft und Migrationsstatus als Determinanten der Adverse Cervical Cancer Outcomes in den Vereinigten Staaten.

Im Jahr 1993 Afro-amerikanische Frauen waren doppelt so häufig wie Frauen kaukasischen mit Gebärmutterhalskrebs diagnostiziert werden und waren zwei- bis dreimal häufiger von ihrer Krankheit zu sterben (3). Neuere American Cancer Society Daten zeigen, dass Afro-amerikanische Frauen weiterhin Raten haben höhere Gebärmutterhalskrebs Inzidenz und Mortalität (45). In den 1940er Jahren bis 1980er Jahre sank die Inzidenz von Gebärmutterhalskrebs in Afro-Amerikaner mit einem erhöhten Pap-Test; jedoch immer noch Gebärmutterhalskrebs entfallen ungefähr 25% der Todesfälle durch Krebs in Afro-amerikanische Frauen von bestimmten städtischen Bevölkerung (38). Obwohl Inzidenzraten nach dem 40. Lebensjahr unter kaukasischen Frauen Plateau, setzt die Inzidenz von Gebärmutterhalskrebs mit dem Alter unter afroamerikanischen Frauen steigen. Fünf-Jahres-Überlebensraten unter den betroffenen Afro-amerikanische Frauen verringerte sich von 64 bis 59% zwischen 1974 und 1994, während die entsprechenden Überlebensraten unter kaukasischen Frauen 70 bis 72% erhöht (46).

Hispanics, Native Americans, und viele asiatische amerikanische Gruppen haben auch höhere Raten Sterblichkeit Gebärmutterhalskrebs als bei Kaukasiern (3, 47). Native Americans haben die ärmsten Krebs Überleben jeder Gruppe in den Vereinigten Staaten, und vermeidbaren Krebserkrankungen gehören zu den häufigsten Todesursachen bei vietnamesischen Amerikaner (48).

Auf den ersten Blick erscheint Rennen eine wichtige Determinante für Gebärmutterhalskrebs Inzidenz und Mortalität zu sein. Howell et al. (49) und Greenwald et al. (50) berichtet Rennen ein unabhängiger Prädiktor für Gebärmutterhalskrebs Überleben zu sein. Allerdings verringert sich die Auswirkung der ethnischen Zugehörigkeit auf Krebs Ergebnis nach für den sozioökonomischen Status Buchhaltung, Komorbidität und anderen Faktoren ab (51). In der Tat zeigte die National Health Interview Survey, dass Einkommen und Bildung sind besser Prädiktoren für Screening-Aufnahme als Rasse und ethnischer Herkunft (52). Eine Studie der afroamerikanischen und kaukasischen Patienten, die an einer Innenstadtkrankenhaus in Philadelphia festgestellt, dass rassische Unterschiede in der gynäkologischen Krebs Überleben Unterschiede in der Stufe bei der Präsentation, sozioökonomischer Status und Krankenversicherung Status zurückzuführen waren. Bühnen-for-Bühne gab es keine Unterschiede im Überleben unter afroamerikanischen und kaukasischen Frauen (53). In einer Studie an Patienten mit militärischen Farley et al. (54). Rennen war nicht ein unabhängiger Prädiktor für das Überleben bei Patienten mit in gleich-Zugang, unvoreingenommen, nonracial Umgebung behandelt Zervixkarzinom.

Nicht-englischsprachigen Migrantinnen stellen sprachliche und kulturelle Barrieren zu Pap-Test, einschließlich Schamhaftigkeit, Fatalismus und Verbote gegen gynäkologische Untersuchung von männlichen Praktizierenden. Kulturelle Faktoren können auch zu Misstrauen der medizinischen Leistungserbringer (34, 35, 55) beitragen. Beitrag zu niedrigen Siebungrate. Darüber hinaus Mangel an kulturell sensible Screening und Behandlung Umgebungen sind Barrieren für die Krebsfrüherkennung unter Immigranten (56). Die Baccis Studie fand heraus, niedrige Raten von Pap-Test unter den nicht-englischsprachigen Latina und chinesischen Frauen, ein Befund, der auf andere Einwanderergruppen verallgemeinerbar ist (35).

Soziodemografische Merkmale und den Zugang zu für Zervixkarzinom Pflege.

Überschüssiges Vorkommen von Gebärmutterhalskrebs, zumindest in Afro-Amerikaner, weitgehend auf ältere Frauen beschränkt, die tendenziell niedrigere Siebungrate zu haben (57). Der National Health Interview Survey ergab, dass fast die Hälfte der Frauen im Alter von 50 bis 64 Jahren haben einen Pap-Abstrich in den letzten 3 Jahren nicht erhalten (37). Interessanterweise zeigt die Verteilung von Gebärmutterhalskrebs Inzidenz in verschiedenen ethnischen Populationen unterschiedliche Muster nach Altersgruppe. Zum Beispiel, 55-69 Jahre in der Altersgruppe, haben vietnamesische Frauen die höchste Inzidenz, mit einer Rate mehr als dreimal höher als der koreanischen Frauen, die den zweiten Platz Gruppe. In dieser Altersgruppe haben hispanischen Frauen die dritthöchste Inzidenz, gefolgt von Afro-amerikanische Frauen. Unter Frauen im Alter von 30 bis 54 Jahren haben jedoch vietnamesische Frauen die höchste Inzidenzrate, gefolgt von Hispanic, und dann Afro-amerikanische Frauen (3). In der National Brust- und Gebärmutterhalskrebs Früherkennung Programm Studie von Frauen mit niedrigem Einkommen, nur 60% der 312.858 Frauen berichteten, jemals einen Pap-Abstrich (58) gehabt zu haben.

Gebärmutterhalskrebs-Screening, Morbidität und Mortalität zeigen große Lücken zwischen den städtischen und ländlichen Bevölkerung. Mit den Daten des Savannah River Regional Health Information System, Baker et al. (59) gefunden, die höchsten Raten von Gebärmutterhalskrebs unter ländlichen Afro-amerikanische Frauen im Alter über 45 Jahren. Es hat sich gezeigt, dass die vorbeugende Pflege in der Primärversorgung Praktiken ist oft schwieriger in ländlichen zu liefern, wie mit städtischen Arztpraxen verglichen, einen Beitrag Siebungrate zu senken. Darüber hinaus neigen Frauen in ländlichen Gebieten im Durchschnitt älter, ärmer und weniger gebildet und daher weniger häufig abgeschirmt. Diese Patienten sind in der Regel weniger Zeit damit verbringen, mit ihren Ärzten und mehr Zeit auf Reisen, um ihre Gesundheitsdienstleister (60).

Mehrere Studien haben berichtet, dass medizinisch nicht versicherte Frauen niedrigere Krebsfrüherkennungsraten haben und häufig vorhanden in späteren Stadien der Krankheit. Im Vergleich mit Health Maintenance Organization versicherte Frauen, neigen dazu, nicht versicherte Frauen späteren Stadien von Gebärmutterhalskrebs Diagnose zu haben (22). Unter Medicare-Patienten mit Gebärmutterhalskrebs, schrieb die in Gesundheitseinrichtungen sind weniger wahrscheinlich als Gebühr-für-Service enrollees mit späten Stadium der Erkrankung (61) diagnostiziert werden. Zusätzlich Hiatt et al. (35) festgestellt, dass die stärksten Prädiktoren für die Krebsvorsorge private Krankenversicherung, die waren und häufige Verwendung von medizinischen Leistungen.

Krieger et al. (62) festgestellt, dass Inzidenz von Gebärmutterhalskrebs umgekehrten Verhältnis zur sozio-ökonomischen Status unter allen vier Rasse / ethnische Gruppen in Beziehung steht: Weiß; Afroamerikaner; Asien / Pacific Islander; und Hispanic. In dieser Studie, Armen und der Arbeiterklasse kaukasischen Frauen hatten eine Inzidenz von Gebärmutterhalskrebs, die viermal höher ist als in der professionellen Frauen der gleichen Rasse (62) war. Für einige gemeinsame Formen von Krebs, variiert Inzidenzraten mehr von sozio-ökonomischen Status als durch Rasse / Ethnizität. Liu et al. (63) berichteten auch, dass der sozioökonomische Status invers mit Gebärmutterhalskrebs Inzidenz assoziiert ist.

Minority Frauen mit niedrigem sozioökonomischen Status neigen comorbid Krankheiten zu haben, die für Gebärmutterhalskrebs zu schlechteren Behandlungsergebnissen beitragen. Eine Studie der späten Phase der Gebärmutterhalskrebs berichtet, dass Pap-Test verringerte sich mit Zahlen von Komorbiditäten zu erhöhen (64). Lower Pap-Test Raten in späteren Stadium zum Zeitpunkt der Diagnose zu übersetzen und schlechtere Ergebnisse. Comorbid Krankheiten auch dazu beitragen, Gebärmutterhalskrebs Behandlung suboptimal. In der Tat fand eine Studie der rassischen Unterschiede in der Strahlentherapie Ergebnisse für Gebärmutterhalskrebs, dass die Anwesenheit von Komorbiditäten mit reduzierter Krebs freie Überleben (65) verbunden war. Ebenso Katz et al. (66) berichtet, dass Afro-Amerikaner und Patienten mit geringem Einkommen mit staatlich finanzierte Versicherung tendenziell niedrigere Performance-Status zu haben und erhalten niedrigere Strahlungsdosen für Gebärmutterhalskrebs als höhere Einkommen kaukasischen Patienten. Andere Studien zeigten, dass niedrige Hämoglobinwerte neigen dazu, ein signifikanter Prädiktor für schlechte Behandlungsergebnisse zu sein; Insbesondere ist die Strahlentherapie weniger wirksam bei anämischen Patienten (67, 68), die eher von Minderheit und unterversorgten Bevölkerungsgruppen zu sein.

Der Zugang zu qualitativ hochwertigen Gesundheitsdienst wird oft unter Minderheit gefährdet, auf dem Land und andere unterversorgte Bevölkerung. Diese Populationen haben Barrieren zu gut organisiert, Qualität Pap-Test-Service und weisen häufig ein Spätstadium der Krankheit (56, 69). Überraschenderweise Afro-Amerikaner in einigen Gebieten der Vereinigten Staaten haben eine höhere Screening Pap-Abstrich Raten (70), aber noch in späteren Stadien der Krankheit diagnostiziert und haben eine höhere Sterblichkeit als bei Kaukasiern. Eine mögliche Erklärung dafür ist, unzureichende Systeme für das Follow-up von abnormalen Pap-Abstrich. Die Zuverlässigkeit der Pap-Abstrich-Interpretation in vielen Labors ist ein weiterer Faktor. Fahs et al. (71) berichtet, dass New York City Pathologielabors mit großen Mengen an Arbeit in den 1980er Jahren so überwältigt waren, dass einige Pap-Abstriche zu lesen waren nicht. Pap-Abstriche in anderen geografischen Gebieten ohne Infrastruktur für die Meldung und Weiterverfolgung von anomalen Ergebnissen durchgeführt. Ebenso ist in Bezug auf die Tatsache, dass Studien haben ergeben, dass 27-70% der Frauen mit durch Biopsie nachgewiesene hochgradigen Dysplasien verloren Follow-up, also Therapie zu verzögern (72, 73). Darüber hinaus werden Minderheit und unterversorgten Bevölkerungsgruppen häufig mit begrenzter Verfügbarkeit von Behandlungsmöglichkeiten konfrontiert und möglicherweise keinen Zugriff auf Experten der medizinischen Versorgung haben. Thoms et al. (74) untersuchten klinischen Determinanten des Überlebens in einer innerstädtischen Krankenhaus und beschrieben die Verwendung von geringfügig ausreichend Strahlentherapiegeräten.

Case Management Studien von Eierstock- und Endometriumkarzinom haben auch gezeigt, dass Afro-Amerikaner haben deutlich schlechtere Überlebensraten im Vergleich zu ihren kaukasischen Kollegen. Afro-Amerikaner wurden weniger häufig behandelt und aggressiv und waren weniger wahrscheinlich, state-of-the-art-Therapie (75, 76) zu empfangen. Studien von Eierstock- und anderen Krebsarten haben ähnliche Ergebnisse gezeigt, was darauf hinweist, dass niedrigere Überlebensraten unter den Afroamerikanern können teilweise zu einem Versagen zurückzuführen Standard der Versorgung zu erhalten (77, 78).

Die Mundt et al. (65) eine Studie über rassische Unterschiede in der Strahlentherapie bei Gebärmutterhalskrebs berichtet, dass weniger afrikanische Amerikaner intrakavitäre Strahlung als kaukasische Patienten erhielten. Die Gründe für diese Behandlung nicht Modalität Empfang unterschieden zwischen afroamerikanischen und kaukasischen Patienten. Unter Afro-amerikanische Patienten, Patienten Ablehnungen, Komorbiditäten und technische Probleme (schlechte Geometrie, die Unfähigkeit, Tandem zu platzieren) gefunden wurden, während Kaukasiern von resonatorinternen Strahlentherapie ausgeschlossen neigten extrapelvic Fortschreiten der Krankheit zu haben. Diese Studie zeigte, dass nicht, warum technische Probleme waren häufiger bei afroamerikanischen Patienten, und es wurden keine Erklärungen für die Ablehnung der intrakavitäre Strahlung um 11% der afroamerikanischen Patienten. Komorbiditäten langwierige Therapie häufiger in Afro-Amerikaner als Kaukasier, während schlechte Compliance der Behandlung Unterbrechungen führte bei 28% der kaukasischen Patienten und 10% der Afro-Amerikaner. Rennen war kein signifikanter Prädiktor für das krankheitsfreie Überleben oder Ursache-spezifische Überleben in multivariate Analyse. Unter afroamerikanischen Patienten wurde schlechtere Ergebnis mit einer geringeren Hämoglobinspiegel bei der Präsentation verbunden sind und während der Behandlung, comorbid Krankheit und niedrigem sozioökonomischen Status (65).

Strategien zur Verringerung der Krebs Disparitäten.

Wie von Krieger angegeben et al. (79). «Es gibt wachsende Anerkennung der sozialen Klasse als ein wichtiger Faktor für Krebs Auftreten.» Wirtschaftliche Ungleichheit trägt auch zur Rasse / ethnische Unterschiede in der Gesundheit in den Vereinigten Staaten (79. 80. 81). Strategien nötig sind, um zur Verbesserung der Prävention, Diagnose und Behandlung von Gebärmutterhalskrebs in unterversorgten und Minderheiten. Ein wichtiger Schritt Disparitäten in der Gebärmutterhalskrebsvorsorge zu reduzieren, ist Frauen mit hohem Erkrankungsrisiko und niedrigen Siebungrate zu identifizieren (d.h. Gruppen mit niedrigem Einkommen, ältere Frauen, underinsured oder nicht versicherte Frauen, ethnische Minderheiten, nicht-englische Muttersprachler / Einwanderer und Gruppen mit kulturellen Barrieren zu Becken Untersuchungen). Die spezifischen Barrieren von jeder Gruppe auftreten müssen, bevor Verhaltensänderung umgesetzt werden identifiziert werden. Bis heute sind die meisten Studien zur Untersuchung des sozioökonomischen Status und Rasse / ethnische Herkunft haben nur im Vergleich Afro-Amerikaner mit kaukasischen Frauen. Mit der zunehmenden Vielfalt der amerikanischen Bevölkerung, werden Studien zu diversen Einwanderergruppen erweitert unser Verständnis der Unterschiede in der Gebärmutterhalskrebs-Screening, Diagnose, Behandlung und das Überleben. In Ballungsräumen müssen Strategien entwickelt werden, die sich über ethnische Gruppen (82) wirksam ist. Ein erster Schritt ist gemeinschaftsbasierte Forschung zu entwickeln und die neuen Maßnahmen zu bewerten. Baccis (eine Phase-IV-Krebs Kontrolluntersuchung von drei miteinander verbundene Interventionen Krebsvorsorge zu erhöhen) ein Beispiel für eine gut gestaltete Projekt gezielt Krebsvorsorge Wissen, Einstellungen und Verhalten unter den unterversorgten, multi-ethnischen Bevölkerung zu verbessern. Fokusgruppen zeigten, dass Frauen in unterversorgten Zielgruppen reagieren gut auf Menschen, denen sie vertrauen und dass viele Barrieren angegangen werden könnten in einer Eins-zu-Eins oder eine kleine Gruppe Interaktionen zwischen aufsuchenden Arbeitnehmer und Frauen in der Gemeinschaft (35). Gezielte Screening-Programme haben in bestimmten Gruppen erfolgreich. Der Indian Health Service und die NCI finanzierten community-based Cancer Control Programme geförderten Programmen Screening Native American Frauen Targeting gt; 60 in New Mexico Alter und stellte fest, dass seit mehr als zwei Jahrzehnten hat sich die Inzidenz von Gebärmutterhalskrebs um 66% zurückgegangen, mit einer Verschiebung zu niedrigeren Tumorstadium (47, 83).

Gleichzeitig institutionelle Systeme Fragen müssen auch (so genannte InReach) untersucht werden. Mit einem kombinierten InReach-Outreach-Ansatz ähnlich der Baccis Studie, Paskett et al. (84) verbesserte Gebärmutterhals- und Brustkrebs-Screening-Raten unter niedrigem Einkommen überwiegend afro-amerikanische Frauen in North Carolina. Ein weiterer Aspekt der InReach ist Arzt Einhaltung der Screening-Empfehlungen zu erhöhen, weil Mangel an Anbieter-Empfehlung der ein Hindernis für die Krebsvorsorge ist (85). Darüber hinaus von der Bundesregierung beauftragt, Qualitätsstandards für Laboratorien dienen Minderheit, auf dem Land und socioeconomically Frauen beraubt müssen (86) geltend gemacht werden.

Um den Bedarf an Follow-up zu verringern, ein therapeutischer Ansatz ist die see-and-treat-Ansatz für das Management von zervikaler Dysplasie, wobei Kolposkopie und Behandlung in einem einzigen Besuch durchgeführt. Die Prämisse ist, dass die weniger Gegenbesuche für die Behandlung benötigt wird, desto geringer sind die Verlustraten zu Follow-up (87). Holschneider et al. (88) durchgeführt, eine Ressourcennutzung Analyse von see-and-treat im Management von hochwertigen Plattenepithelkarzinom intraepitheliale Läsionen und berichtet, dass dieser Ansatz erhebliche Kosteneinsparungen angeboten, wenn im Vergleich zu herkömmlichen Management-Algorithmen. Dieser Ansatz ist sinnvoll, nicht nur für unterversorgte Vereinigten Staaten Patientengruppen, sondern auch in ressourcenarmen Gebieten weltweit.

Kostenbeschränkungen ständig Gesundheitseinrichtungen in unterversorgten Gemeinden in Frage stellen, wo relativ teuer Zytologie-basierte Gebärmutterhalskrebs-Screening-Programme schwierig gewesen, aufrecht zu erhalten. In einer Studie von Alternativen zur Siebung, Goldie et al. (89) zu dem Schluss, dass die direkte Visualisierung des Gebärmutterhalses und HPV-Tests, bei gleichzeitiger Behandlung kombiniert, können in geringen Ressourceneinstellungen kostengünstiger Alternativen zur Zytologie und Kolposkopie für das Screening zur Verfügung stellen. Meissner (90) Überprüfung der Literatur auf Brust- und Gebärmutterhalskrebs-Screening Interventionen zeigten wenig Konsistenz in ergebnisorientierten Maßnahmen und weit verbreitete Verwendung von deskriptiven (eher als experimentell) Studiendesign. Auch wissenschaftlich exakte gemeinschaftsbasierten Interventionsforschung muss verbreitet werden; Mechanismen sind erforderlich, Interventionsmodelle in die Infrastruktur des Gesundheitswesens zu diffundieren (90).

Das NCI hat das Zentrum gegründet Krebs Gesundheit Disparitäten reduzieren unter der Leitung von Dr. Harold Freeman, der Vorsitzende des Krebs-Panel des Präsidenten. Zusätzliche Forschung wird versuchen, die zugrunde liegenden Ursachen von Krebs Unterschiede zu klären und Strategien entwickeln, Gebärmutterhalskrebs-Screening und Behandlung in unterversorgten und Minderheiten zu verbessern. Das Zentrum hielt seine erste Sitzung im November 2001 auf Gebärmutterhalskrebs Unterschiede zu arbeiten. Follow-up-Sitzungen haben weiterhin das komplexe Zusammenspiel von Faktoren zu analysieren, um diese Ungleichheiten führen. Anschließend brachte der Juli 2002 NCI Besondere Patienten Networks Krebs Gesundheit Disparitäten Summit zusammen Experten in Epidemiologie, Gesundheitswesen, Statistiken und Wirtschaft. Ein wesentlicher Bestandteil für den zukünftigen Erfolg ist auf Krebs Gesundheit Unterschiede für Forschung Höhe der Finanzierung zu erhöhen. Es ist zu hoffen, dass diese nationale Aufmerksamkeit, zusammen mit stetigen Bemühungen auf lokaler und kommunaler Ebene, Gebärmutterhalskrebs machen wird Disparitäten ein Problem der Vergangenheit an.

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